梨狀肌綜合征的解剖分析與康復(fù)治療

梨狀肌綜合征是坐骨神經(jīng)在通過梨狀肌出口時(shí)受到卡壓或慢性損傷引起的一組臨床癥候群，本病多見于青壯年，男性多于女性，近2:1、可有臀部外傷史、勞累、受寒濕等誘因。主要癥狀為臀中部相當(dāng)于梨狀肌投影部位的疼痛，并向股外側(cè)、股后側(cè)、小腿外側(cè)放射。

大部分病人有間歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可緩解，極少有腰痛癥狀；亦可有臀部、股部等肌肉萎縮表現(xiàn)。由于與椎間盤突出病的臨床表現(xiàn)相似，常常引起混淆，故對(duì)該征病理機(jī)制的深入了解，有助于臨床的鑒別診斷。

應(yīng)用解剖

梨狀肌起自骶骨前外側(cè)面，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖，屬于下肢外旋肌之一，坐骨神經(jīng)為全身最大的神經(jīng)，起自腰骶神經(jīng)叢，經(jīng)坐骨神經(jīng)通道穿至臀部，位于臀大肌和梨狀肌的前面，上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌和股方肌的后面，向下至大腿。在臀部與梨狀肌關(guān)系密切，二者間關(guān)系常有變異，坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系可分為以下9型。

I型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌下孔至臀部，此型為常見型，占61.19%。

II型：脛神經(jīng)穿梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)穿梨狀肌肌腹，此型為常見變異型，占32.89%。

III型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌肌腹，占0.61%。

IV型：坐骨神經(jīng)在盆內(nèi)已分為2大終支，即脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，兩支同穿梨狀肌下孔，占1.99%。

V型：腓總神經(jīng)穿梨狀肌下孔，脛神經(jīng)穿梨狀肌肌腹，占0.26%。

VI型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌上孔至臀部，占0.08%。

VII型：脛神經(jīng)穿梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)穿梨狀肌上孔，占2.6%。

VIII型：腓總神經(jīng)在盆內(nèi)分為2支，1支穿梨狀肌上孔，1支與脛神經(jīng)同經(jīng)梨狀肌下孔出盆，占0.17%。

IX型：骶叢穿梨狀肌肌腹至臀部后，再分出坐骨神經(jīng)，占0.17%.。

發(fā)病機(jī)制

由于梨狀肌解剖特點(diǎn)及其變異，加之各種外傷、疾病及慢性勞損，導(dǎo)致梨狀肌肥厚與纖維化，引起梨狀肌綜合征的發(fā)生，主要包括以下幾方面：

(1)梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或其分支通過異常的梨狀肌，這種變異是病因之一。此外，除了變異的梨狀肌之外，發(fā)生了病變的梨狀肌也可造成坐骨神經(jīng)疼痛，如受寒濕、外傷、勞損，或者S1、S2，或骶叢受刺激等因素，導(dǎo)致梨狀肌受刺激而發(fā)生痙攣、腫大，與周圍組織發(fā)生粘連。

下圖為梨狀肌定位：

(2)變異的梨狀肌腱所致的坐骨神經(jīng)受壓。梨狀肌腱異常發(fā)育時(shí)，坐骨神經(jīng)及其分支可經(jīng)過梨狀肌兩腱之間或一腱前方或后方，這種異常的梨狀肌腱直接壓迫坐骨神經(jīng)及其周圍的營養(yǎng)血管，以致局部血運(yùn)障礙及無菌性炎性反應(yīng)而引起坐骨神經(jīng)痛。

(3)骶髂關(guān)節(jié)的病變及梨狀肌腱止端下方與髖關(guān)節(jié)囊之間滑液囊的炎癥等骶髂關(guān)節(jié)的病變或滑液囊的炎性變可以刺激梨狀肌引起痙攣，并可通過炎性刺激該肌和坐骨神經(jīng)產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)神經(jīng)根周圍有瘢痕或蛛網(wǎng)膜炎時(shí)，從椎間孔到臀部一段坐骨神經(jīng)發(fā)生粘連，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)張力增大，移動(dòng)范圍縮小，易被梨狀肌壓迫。

臨床表現(xiàn)

檢查患肢股后肌群，小腿前、后及足部肌力減弱，重者踝、趾關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失，出現(xiàn)足下垂；小腿外側(cè)及足部感覺減退或消失?？砂l(fā)現(xiàn)梨狀肌有痙攣呈條索狀或臘腸狀，梨狀肌有壓痛，并向下放射，一般腰椎棘突旁無壓痛，脊柱前屈時(shí)下肢疼痛加重，后伸時(shí)疼痛減輕或緩解。直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，端坐屈頭無腿痛。將足內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)疼痛，并向下放射。

下圖為檢查方法：

診斷要點(diǎn)

1.特殊檢查

(1)主動(dòng)試驗(yàn) 令病人伸髖、伸膝時(shí)做髖關(guān)節(jié)外旋動(dòng)作，同時(shí)在患者足部予以對(duì)抗。患者出現(xiàn)臀中部及坐骨神經(jīng)疼痛或加重為陽性。

(2)被動(dòng)試驗(yàn) 被動(dòng)用力內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，引起疼痛或疼痛加重者為陽性。臀部壓痛點(diǎn)加強(qiáng)試驗(yàn)：患者俯臥于檢查床上，按壓臀區(qū)痛點(diǎn)后，囑患者支撐起上肢，使脊柱過伸，繼而囑患者跪俯于床上，使脊柱屈曲。比較臀部同一壓痛點(diǎn)伸屈兩種姿勢(shì)的疼痛程度，如脊柱過伸時(shí)壓痛減輕，而脊柱屈曲時(shí)壓痛加重，稱為椎管外疼痛反應(yīng)。

(3)行骶管沖擊試驗(yàn) 向骶管內(nèi)推注0.5%普魯卡因20ml,如患肢放射痛不加重，為椎管外反應(yīng)。而椎管內(nèi)病變常常在注藥時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛，可助于與椎間盤突出癥的鑒別。

2.輔助檢查

腰椎X線攝片多無明顯病變，骨盆攝片時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)。超聲檢查在梨狀肌綜合征診斷中有一定價(jià)值。

研究證明:

①梨狀肌橫斷徑增大、形態(tài)異常；

②梨狀肌肌外膜粗糙增厚(≥3mm)；

③梨狀肌回聲不均，光點(diǎn)粗強(qiáng)；

④梨狀肌下孔狹窄或消失(≤8mm)；

⑤坐骨神經(jīng)變異或顯示不清。

上述5條中具有4條者，即可提示為梨狀肌綜合征。

坐骨神經(jīng)肌電圖亦可有異常發(fā)現(xiàn)，如呈現(xiàn)纖顫電位或單純相等變化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度可下降。一般認(rèn)為CT檢查無診斷價(jià)值。

治療方法

臨床主要以手法、局部封閉、針灸、手術(shù)等方式，我們重點(diǎn)介紹手法治療和功能訓(xùn)練的一些方法。

一、手法治療：

確定梨狀肌體表投影部位。在髂后上棘至尾骨尖連線中點(diǎn)的上2cm 、下 1．5cm 各作一點(diǎn)，以同側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子為一點(diǎn)，三點(diǎn)連線所成尖向外的三角形區(qū)域，即為梨狀肌體表投形。或在髂后上棘至尾骨尖作一連線，在約距髂后上棘 3cm 處的連線上作一標(biāo)點(diǎn)，該標(biāo)點(diǎn)至同側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子的連線為梨狀肌行走方向。

在確定梨狀肌體表投影部位后，觸診患者損傷之梨狀肌的緊張、痙攣、增厚及壓痛敏感程度。

實(shí)施步驟：

① 手推法：以雙手拇指掌面以梨狀肌中心的體表投影作為始點(diǎn)，分別向內(nèi)外二側(cè)分推，共10 次（約 1 分鐘）；

② 手拔法：以拇指端按壓在梨狀肌體表投影壓痛最敏感點(diǎn)，作與肌纖維成垂直方向的來回?fù)軇?dòng) 10次（約 1 分鐘）；

③ 肘壓法：肘壓法治療時(shí)可參考陶冶肘壓法，以尺骨鷹嘴突起部著力按壓梨狀肌體表投形壓痛最敏感點(diǎn)約 3～5 分鐘。

二、自我牽伸

1.坐位：坐于適宜高度的椅子上，把患側(cè)足跟置于健側(cè)膝上，保持脊柱伸直，用患側(cè)手向下壓腿，合并身體前傾，直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s，重復(fù)5次

2.站位牽伸：健腿直立，膝蓋伸直，面朝一個(gè)與髖部等高或稍低的桌子，將患腿屈髖屈膝成90度左右放在桌面上，身體盡量往患側(cè)足部方向彎屈，直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s，重復(fù)5次。

3.臥位牽伸：仰臥，健腿屈髖屈膝，但腳掌不離開床面，屈側(cè)腿并將踝關(guān)節(jié)交叉置于健側(cè)膝關(guān)節(jié)上，雙手環(huán)抱患側(cè)膝朝胸部方向壓，直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s，重復(fù)5次。以上運(yùn)動(dòng)3次/天，每次10min，癥狀可達(dá)到一定的緩解，另外患者應(yīng)多臥床休息，且保持患肢在外展外旋位，避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，使梨狀肌處于放松狀態(tài)。