【概述】

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)動(dòng)脈局部的異常擴(kuò)張，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的半數(shù)以上。

【病因】

1、先天性動(dòng)脈瘤，較為多見(jiàn)，占80%～90%，大多呈囊狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層薄弱而又承受血流沖擊力大有關(guān)。

2、后天因素，與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱(chēng)為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

3、感染性動(dòng)脈瘤，又稱(chēng)霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

4、外傷性動(dòng)脈瘤，又稱(chēng)假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。

【診斷要點(diǎn)】

凡疑為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，原則上應(yīng)盡快診斷。

1、未破裂的動(dòng)脈瘤 除巨大動(dòng)脈瘤因占位可引起顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)受壓癥狀體征外，一般沒(méi)有癥狀體征。

2、病史：蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是動(dòng)脈瘤的首發(fā)癥狀，且是突然起病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐。應(yīng)了解有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，有無(wú)上眼瞼下垂、復(fù)視、眼球偏斜，有無(wú)一側(cè)肢體無(wú)力，并可因并發(fā)急性腦積水出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。4d后因繼發(fā)腦血管痙攣而使病情加重，或再出血而使病情加重甚至死亡。

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無(wú)腦膜刺激征，查視力、視野和眼底，有無(wú)動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)麻痹與一側(cè)前額部感覺(jué)減退，有無(wú)偏癱、失語(yǔ)和精神癥狀，有無(wú)顱內(nèi)壓增高和小腦幕切跡疝體征。

應(yīng)根據(jù)病史體檢，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按Hunt和Kosnik進(jìn)行病情分級(jí)：

0級(jí)：未破裂的動(dòng)脈瘤。

Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ 級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、半昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

4、腰椎穿刺 如病情允許應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺檢查，可見(jiàn)腦脊液呈均勻一致血性。

5、CT或MRI（MRA）檢查 在CT片上可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進(jìn)一步幫助判定動(dòng)脈瘤部位，如前交通動(dòng)脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段動(dòng)脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)占位病變，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)動(dòng)脈瘤壁環(huán)形強(qiáng)化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強(qiáng)。
MRI或MRA，T1加權(quán)像可見(jiàn)低信號(hào)的流空征象，巨大動(dòng)脈瘤可見(jiàn)邊緣光滑的高信號(hào)或環(huán)影高信號(hào)中間有混雜信號(hào)。

6、腦血管造影

（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

【處理】

當(dāng)今由于顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展與麻醉的進(jìn)步，大大提高了手術(shù)的成功率，降低死亡率和殘廢率，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都主張積極進(jìn)行手術(shù)治療。由于DSA（數(shù)字減影血管造影）的出現(xiàn)，導(dǎo)管、栓塞材料與插管技術(shù)的迅速發(fā)展，在有條件的單位，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也主張行血管內(nèi)栓塞治療。除上述兩方面外，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非手術(shù)療法也不可忽視，尤其對(duì)破裂出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)積極地使用三降（降血壓、降顱壓、降溫）、二抗（抗纖溶與抗腦血管痙攣）及一引流（腦室外引流）等措施。

1、手術(shù)治療

（1）手術(shù)治療的目的有二：①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。

（2）手術(shù)方式：分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類(lèi)：

①直接手術(shù)是指開(kāi)顱暴露：動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是合理有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是理想的治療方法；

②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)枝循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動(dòng)脈夾，如Selverstone夾，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動(dòng)脈阻斷。 

2、血管內(nèi)栓塞術(shù) 屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。

國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院神經(jīng)外科是湖北省內(nèi)較早開(kāi)展動(dòng)脈瘤治療的專(zhuān)科。目前采用的治療方式包括動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)和動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)，自2001年以來(lái)，共計(jì)完成動(dòng)脈瘤治療近500例，取得良好的療效，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)