【概述】

顱內(nèi)動脈瘤為顱內(nèi)動脈局部的異常擴張，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，據(jù)統(tǒng)計顱內(nèi)動脈瘤約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的半數(shù)以上。

【病因】

1、先天性動脈瘤，較為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層薄弱而又承受血流沖擊力大有關(guān)。

2、后天因素，與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

3、感染性動脈瘤，又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

4、外傷性動脈瘤，又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

【診斷要點】

凡疑為顱內(nèi)動脈瘤時，原則上應(yīng)盡快診斷。

1、未破裂的動脈瘤 除巨大動脈瘤因占位可引起顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)受壓癥狀體征外，一般沒有癥狀體征。

2、病史：蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是動脈瘤的首發(fā)癥狀，且是突然起病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐。應(yīng)了解有無意識障礙及其程度，有無上眼瞼下垂、復(fù)視、眼球偏斜，有無一側(cè)肢體無力，并可因并發(fā)急性腦積水出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。4d后因繼發(fā)腦血管痙攣而使病情加重，或再出血而使病情加重甚至死亡。

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無腦膜刺激征，查視力、視野和眼底，有無動眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹與一側(cè)前額部感覺減退，有無偏癱、失語和精神癥狀，有無顱內(nèi)壓增高和小腦幕切跡疝體征。

應(yīng)根據(jù)病史體檢，對顱內(nèi)動脈瘤按Hunt和Kosnik進行病情分級：

0級：未破裂的動脈瘤。

Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、半昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級：嚴(yán)重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

4、腰椎穿刺 如病情允許應(yīng)進行腰椎穿刺檢查，可見腦脊液呈均勻一致血性。

5、CT或MRI（MRA）檢查 在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側(cè)裂段動脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強。
MRI或MRA，T1加權(quán)像可見低信號的流空征象，巨大動脈瘤可見邊緣光滑的高信號或環(huán)影高信號中間有混雜信號。

6、腦血管造影

（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

【處理】

當(dāng)今由于顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展與麻醉的進步，大大提高了手術(shù)的成功率，降低死亡率和殘廢率，對顱內(nèi)動脈瘤都主張積極進行手術(shù)治療。由于DSA（數(shù)字減影血管造影）的出現(xiàn)，導(dǎo)管、栓塞材料與插管技術(shù)的迅速發(fā)展，在有條件的單位，對顱內(nèi)動脈瘤也主張行血管內(nèi)栓塞治療。除上述兩方面外，對顱內(nèi)動脈瘤的非手術(shù)療法也不可忽視，尤其對破裂出血的顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)積極地使用三降（降血壓、降顱壓、降溫）、二抗（抗纖溶與抗腦血管痙攣）及一引流（腦室外引流）等措施。

1、手術(shù)治療

（1）手術(shù)治療的目的有二：①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。

（2）手術(shù)方式：分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：

①直接手術(shù)是指開顱暴露：動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是合理有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是理想的治療方法；

②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)枝循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)枝循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。 

2、血管內(nèi)栓塞術(shù) 屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

國藥東風(fēng)總醫(yī)院神經(jīng)外科是湖北省內(nèi)較早開展動脈瘤治療的?？?。目前采用的治療方式包括動脈瘤介入栓塞術(shù)和動脈瘤開顱夾閉術(shù)，自2001年以來，共計完成動脈瘤治療近500例，取得良好的療效，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

動脈瘤夾閉術(shù)

動脈瘤介入栓塞術(shù)