《十堰市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障政策問(wèn)答》.pdf

十政辦發(fā)【2022】61號(hào)  市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)十堰職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）的通知.pdf

十堰市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障政策問(wèn)答

  根據(jù)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，十堰市出臺(tái)了《市人民政府辦公室關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（試行），自2023年1月1日起，全市職工醫(yī)保實(shí)行門診共濟(jì)保障，改革賬戶計(jì)入辦法?，F(xiàn)就參保人員關(guān)心的門診共濟(jì)保障政策以問(wèn)答形式解讀如下。

1、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

答：我市自2000年建立職工醫(yī)保制度，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和大病，個(gè)人賬戶保障門診和小病”。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶大量沉淀，局限性也逐步凸顯，主要表現(xiàn)為職工醫(yī)保門診使用個(gè)人賬戶不能報(bào)銷，個(gè)人賬戶共濟(jì)性不夠。

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)療門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)），要求將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

2、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革的意義有哪些？

答：建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)，主要意義有三：一是提高醫(yī)保基金使用效率。改革前，單位繳費(fèi)8%的一部分（約30%）劃入個(gè)人賬戶，職工個(gè)人繳費(fèi)2%全部計(jì)入個(gè)人賬戶。改革后，單位繳費(fèi)8%全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳費(fèi)2%全部劃入個(gè)人賬戶。在不額外增加用人單位負(fù)擔(dān)，無(wú)需職工另外繳費(fèi)的前提下，可有效提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力。二是提高參保職工門診待遇。改革前，參保職工門診費(fèi)用全部由個(gè)人賬戶支付或自費(fèi)；改革后，職工不僅可以使用個(gè)人賬戶支付，年度內(nèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的門診費(fèi)用還可通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，職工門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。三是可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。改革前，個(gè)人賬戶只能由職工本人支配，且支付范圍有限，導(dǎo)致大量沉淀。改革后，個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，可用于支付配偶、父母、子女在就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，參保職工獲得感進(jìn)一步提升。

3、哪些人可以享受職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇？

答：在本市范圍內(nèi)參加職工醫(yī)保的全體參保人員，在職職工、退休人員、以靈活就業(yè)形式參加職工醫(yī)保的均可享受。

4、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的資金從哪里支出？

答：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費(fèi)。

5、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的政策規(guī)定是什么？

答：參保職工在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的屬于醫(yī)保三大目錄的門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）累計(jì)超過(guò)500元以上、3000元以下的部分，由醫(yī)?；鸢瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例支付。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額等待遇政策，根據(jù)我市將經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

需要注意的是，以下三種情形職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不予報(bào)銷：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；門診慢特病費(fèi)用。

6、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線是如何設(shè)置的？

答：省政府文件規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上在職職工不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工作的0.8%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）統(tǒng)一確定。

根據(jù)此規(guī)定，以我市2021年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資68698元計(jì)算，在職人員為686元，退休人員為549元。

以全市2021年度在職職工和退休人員人均門診費(fèi)用計(jì)算，在職職工為188元/次，退休人員為197元/次，人均為190元/次，按人均每年3次門診計(jì)算，在職職工一年門診醫(yī)療費(fèi)用為564元，退休人員為591元，全市平均為570元。起付線俗稱“門檻費(fèi)”，門檻費(fèi)越低，意味著進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷的金額越多，享受待遇的人群越廣泛。門診報(bào)銷的越多，相應(yīng)就減少參保人員住院，可節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌基金。結(jié)合我市職工醫(yī)保參保人員門診就醫(yī)實(shí)際，全市統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

7、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例是如何設(shè)定的？

答：省政府文件規(guī)定，在職職工支付比例不低于50%，退休人員不低于60%。各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距原則上不低于10%。具體支付比例由各市州根據(jù)實(shí)際情況確定。納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費(fèi)用支付比例由各市州確定。我市明確為：在職職工在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室）分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

8、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額是如何設(shè)定的？

答：省政府文件規(guī)定，在職職工年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3.5%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市州統(tǒng)一確定。根據(jù)此規(guī)定，以我市2021年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資68698元計(jì)算，在職人員為2090元，退休人員為2404元。參考武漢市的標(biāo)準(zhǔn)，全市統(tǒng)一為3000元。需要說(shuō)明的是，最高支付限額是按照符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)計(jì)算的。

9、實(shí)行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，還能享受住院、門診慢特病等待遇嗎？

答：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、住院、門診慢特病待遇分別享受，醫(yī)?；鸱謩e支付。門診統(tǒng)籌最高支付限額與住院、門診慢特病分別支付，合并計(jì)入職工醫(yī)保年度支付限額12萬(wàn)中。

10、改革后，對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？

 答：一是將原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶或自費(fèi)解決的門診多發(fā)病、常見(jiàn)病治療費(fèi)用，通過(guò)實(shí)施門診共濟(jì)保障，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。二是完善門診慢特病制度。將惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核等治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍。2023年，全省統(tǒng)一納入職工醫(yī)保門診慢特病保障的病種已擴(kuò)大至37種。三是外配處方在藥店買藥可報(bào)銷。下一步，隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和結(jié)算，醫(yī)保按出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷。

11、職工醫(yī)保普通門診醫(yī)藥費(fèi)用怎么進(jìn)行報(bào)銷？

答：參保職工持本人醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ谌蟹秶鷥?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診購(gòu)藥，無(wú)需辦理簽約手續(xù)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，參保職工只需支付個(gè)人承擔(dān)部分。

12、異地就醫(yī)的參保職工如何享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診就醫(yī)費(fèi)用，門診統(tǒng)籌支付政策按我市在職和退休人員執(zhí)行。

參保人員辦理過(guò)備案手續(xù)的“異地安置人員”“異地長(zhǎng)期居住人員”“長(zhǎng)期駐外工作人員”，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用應(yīng)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，應(yīng)先由個(gè)人全額墊付，于次年第一季度內(nèi)將身份證復(fù)印件、門診病歷、費(fèi)用收據(jù)、門診處方送達(dá)參保轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，預(yù)期不再予以辦理。

13、改革前后，在職職工的個(gè)人賬戶計(jì)入有哪些變化？

答：改革前，單位繳納的一部分計(jì)入個(gè)人賬戶，市城區(qū)參加職工醫(yī)保不滿40周歲的在職職工，其個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.3% (含個(gè)人繳納的2%)計(jì)入; 40周歲以上(含40周歲)的在職職工個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.8% (含個(gè)人繳納的2%)計(jì)入。改革后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)8%全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶；職工個(gè)人按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

14、改革前后，靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入有哪些變化？

答：改革前，以統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)同在職職工；按單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的，不配置個(gè)人賬戶。改革后，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保的，本人參保繳費(fèi)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；按照單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的，繳費(fèi)費(fèi)率由6.2%調(diào)整至8%，不配置個(gè)人賬戶。

15、改革前后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入有哪些變化？

答：改革前，我市城區(qū)退休人員（含已辦理一次性清算人員）個(gè)人賬戶按其上年度退休金的4.3%計(jì)入。改革后，按照根據(jù)省文件規(guī)定，退休人員個(gè)人賬戶按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按各市（州）2021年養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。以2021年全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)養(yǎng)老金平均水平40721.72元計(jì)算，退休人員每月個(gè)人賬戶定額劃入金額為84.84元。

因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，辦理退休一次性清算后，每月個(gè)人賬戶定額劃入金額為84.84元。

達(dá)到法定退休年齡，但未進(jìn)行退休一次性清算，仍繼續(xù)繳費(fèi)的參保職工，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)的，個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，按單建統(tǒng)籌繳費(fèi)的，不配置個(gè)人賬戶。

16、個(gè)人賬戶使用范圍有哪些？

答：改革前，個(gè)人賬戶僅限于本人使用；改革后，個(gè)人賬戶可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）探索用于本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

17、個(gè)人賬戶不予支付的范圍有哪些？

答：個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（含預(yù)防接種疫苗費(fèi)用）、體育健身或養(yǎng)生保?。êw檢費(fèi)用）等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。

18、改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？

答：改革后，在職職工、退休職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個(gè)人的保障待遇會(huì)降低。首先，個(gè)人賬戶改革以后，改革個(gè)人賬戶積累的基金仍然屬個(gè)人權(quán)益，在保障個(gè)人使用的同時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)使用。其次，在改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的同時(shí)，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，將之前個(gè)人賬戶支付但醫(yī)保不報(bào)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，通過(guò)適當(dāng)拉開(kāi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差距，提高在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，真正引導(dǎo)參保職工就診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小病在門診解決。最后，現(xiàn)行的職工醫(yī)保門診慢特病政策繼續(xù)施行，參保職工在保障原有待遇的同時(shí)，再加上門診共濟(jì)報(bào)銷一部分門診費(fèi)用，醫(yī)療保障待遇更加充分，獲得感和幸福感進(jìn)一步增強(qiáng)。