藥敏試驗(yàn)報(bào)告對(duì)于臨床指導(dǎo)抗生素用藥具有重要價(jià)值：幫助臨床選擇治療的抗菌藥物，鑒定細(xì)菌，能夠有效的預(yù)防和控制各種感染。但臨床醫(yī)生對(duì)藥敏報(bào)告卻是一大堆抱怨，最大的抱怨是：報(bào)了一堆醫(yī)院沒(méi)有使用的藥物，而醫(yī)院使用的藥在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？

要回答以上問(wèn)題必須會(huì)解讀藥敏報(bào)告，并能正確選擇抗菌藥物。首先必須了解以下概念：

1、藥敏試驗(yàn)（AST）：體外測(cè)定藥物抑菌或殺菌能力的試驗(yàn)，以便準(zhǔn)確有效的利用藥物進(jìn)行治療該病原菌，采用的檢測(cè)方法有KB（紙片法）法、MIC法、E-test法。

最低抑菌濃度（MIC）：最低抑菌濃度是測(cè)量抗菌藥物的抗菌活性大小的一個(gè)指標(biāo)，指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18至24小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。

最小殺菌濃度（MBC）：指殺死99.9%（降低級(jí)3個(gè)數(shù)量）的供試微生物所需的最低藥物濃度。

2、CLSI：美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)/美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)。

3、多重耐藥（MDRO）：是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、β－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。

4、泛耐藥（XDR）：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。

5、全耐藥（PDR）：泛耐藥細(xì)菌指對(duì)所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥。

6、敏感S：用常規(guī)用量治療有效，常規(guī)用藥時(shí)到達(dá)的平均血藥濃度超過(guò)細(xì)菌的MIC 5倍以上。

7、耐藥R：用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。MIC高于藥物在血、體液中可能到達(dá)的濃度。

8、中介 I：被檢菌MIC接近血、體液中藥物濃度，治療效果不肯定。

9、劑量依耐性敏感SDD：依賴于患者所用劑量的菌株敏感性，患者應(yīng)使用最大的允許劑量。（如更高劑量或更頻繁給藥，如頭孢吡肟即是劑量依賴型敏感）。

現(xiàn)在我們來(lái)回答醫(yī)生提出的問(wèn)題：

一、報(bào)了一堆醫(yī)院沒(méi)有使用的藥物，而醫(yī)院使用的藥在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？

1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)CLSI每年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時(shí)作為衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，我院每年會(huì)根據(jù)CLSI最新標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，執(zhí)行最新折點(diǎn)。

2、細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。

3、提供藥物種類的選擇，某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。

4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性。

5、檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制推測(cè)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性。

6、對(duì)葡萄糖球菌一代比三代頭孢效果好。

7、不需要所有藥物都做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）。

二、藥敏試驗(yàn)沒(méi)有做的藥物？

1、可能是天然耐藥。

2、CLSI沒(méi)有試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3、可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)。

4、可能是不推薦使用的藥物。

三、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效； 敏感≠治療有效。醫(yī)生在拿到藥敏檢驗(yàn)報(bào)告單時(shí)，應(yīng)首先確定該病原菌是致病菌還是定植菌，病人是否有臨床診治。造成臨床治療無(wú)效，可能有下面幾方面原因：

1、可能沒(méi)有培養(yǎng)出真正的致病菌 —多部位采集、多次送檢。

2、細(xì)菌本身因素，同一菌株可能在治療過(guò)程中很快出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）。

3、體外藥敏條件單一、恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。

4、感染部位與藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)因素。

5、藥物劑型及生物利用度（純品、商品）。

四、藥敏報(bào)告感染菌為銅綠假單胞細(xì)菌，對(duì)頭孢他啶敏感因醫(yī)院無(wú)此藥，詢問(wèn)其他醫(yī)生后改用其他第三代藥物頭孢噻肟鈉，臨床無(wú)效果為什么？

頭孢三代藥物中只有頭孢他啶和頭孢哌酮能抗銅綠假單胞細(xì)菌，其他頭孢三代不能治療銅綠假單胞細(xì)菌，在這里頭孢他啶只能代表一種藥不能代表一類藥。

五、我們老年科有一患者，痰培養(yǎng)3次結(jié)果都不一樣，這是為什么？

細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)中痰培養(yǎng)臨床價(jià)值較低，很可能污染了口腔菌群而造成結(jié)果迥異。臨床上低診斷價(jià)值的培養(yǎng)標(biāo)本包括咽拭子、糞便、肛拭子；臨床意義中等有：中段尿、膿、傷口分泌物、陰道分泌物；臨床意義高的有：血液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腹水、其他無(wú)菌體液或分泌液。痰培養(yǎng)臨床意義低，應(yīng)多次培養(yǎng)并要深部取痰如：肺泡灌洗和纖支鏡取痰。

六、臨床常見(jiàn)的重大耐藥菌的主要耐藥機(jī)制是？

1、產(chǎn)生水解酶：如β-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶。

2、結(jié)合靶位改變：如青霉素結(jié)合蛋白2a。

3、通道蛋白改變：滲透性改變。

4、泵出機(jī)制。

5、其它：產(chǎn)生生物被膜，休眠狀態(tài)等。

七、如果臨床治療結(jié)果與藥敏報(bào)告相矛盾，下一步怎么決定治療方案？

比如某無(wú)任何基礎(chǔ)疾患的年輕女性肺炎患者，經(jīng)用阿莫西林克拉維酸鉀治療3d后，體溫下降、一般狀態(tài)明顯改善，但痰培養(yǎng)報(bào)告有耐甲氧西林金黃色葡萄球生長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)阿莫西林克拉維酸鉀治療，而不應(yīng)改成針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球的藥物。該患者可能是大腸桿菌或克雷伯菌感染，而出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球可能是在收集、運(yùn)送標(biāo)本時(shí)污染的結(jié)果。

總結(jié)：正確看待藥敏報(bào)告

藥敏報(bào)告可以幫助我們臨床選擇合適治療的抗菌藥物，特別是復(fù)雜的感染治療時(shí)，能幫助臨床進(jìn)行個(gè)體化給藥，制定目標(biāo)性治療， 減少治療錯(cuò)誤，控制感染同時(shí)鑒定細(xì)菌，對(duì)耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視并積極配合微生物學(xué)檢查并要結(jié)合臨床來(lái)判斷藥敏報(bào)告的結(jié)果。