撞擊肩是肩部運(yùn)動時肩峰下間隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間發(fā)生的反復(fù)研磨、擠壓、撞擊而產(chǎn)生的慢性肩部疼痛綜合征，進(jìn)一步導(dǎo)致肩部組織發(fā)炎、鈣化、增生甚至斷裂，撞擊肩正在嚴(yán)重影響著人的工作及生活，它是一種普遍存在且非常棘手的疾病。

撞擊肩主要癥狀：

   肩部疼痛，主要表現(xiàn)在肩峰下到肱骨三角肌粗隆有壓痛并且有時會延伸到肘部，嚴(yán)重時會表現(xiàn)出夜間疼痛明顯，不能患側(cè)側(cè)方休息。肩外展表現(xiàn)60°——120°疼痛弧，有時可出現(xiàn)有被卡住不能繼續(xù)上舉。會表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限，手放在背后或頭頂會疼痛。開車時拉安全帶表現(xiàn)出無力,肩撞擊試驗陽性。

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu):

關(guān)于肩關(guān)節(jié)這個人體上最靈活的關(guān)節(jié)有著它獨(dú)特的解剖及生理結(jié)構(gòu)，它是由盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸關(guān)節(jié)構(gòu)成，包括肩胛骨、肱骨、胸骨、鎖骨之間解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。擁有肩袖肌、三角肌、肱二頭肌等驅(qū)動肌以及肩鎖韌帶、盂肱韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩部在肩膀頂端形成保護(hù)弓使韌帶及肩袖肌不受撞擊，并且在肩峰于軟組織之間有肩峰下滑囊保護(hù)并潤滑表面。每一個動作的完成需要所有結(jié)構(gòu)同一節(jié)奏，相互配合。一旦出現(xiàn)“罷工”或“超負(fù)荷工作”就會出現(xiàn)問題。

撞擊肩的成因:

到底誰是造成撞擊肩的主謀呢？這里主要闡釋肩在完成一個動作的過程，以及那種錯誤運(yùn)動模式導(dǎo)致了肩的撞擊癥。在這要提到喙肩穹是肩峰下有一前窄后寬的間隙，有肩袖肌和 肱二頭肌長頭肌腱通過間隙底部為肱骨頭頂部為肩峰、喙突以及連接兩者的喙肩韌帶構(gòu)成。這是由于這種解剖結(jié)構(gòu)前窄后寬，人在工作和運(yùn)動時，大部分上肢任務(wù)的完成手位于肩關(guān)節(jié)的前方，并非外側(cè)，肩外展過程中岡上肌作為原動肌時通過肩峰前面，不在外側(cè)。

撞擊主要發(fā)生在肩峰前1/3、喙肩韌帶、肩鎖韌帶前下部，簡單來說大部分發(fā)生在肩峰下隙的前中部。一旦肩部骨骼、肌肉、韌帶或是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷時，動作完成的協(xié)調(diào)性遭到破壞，這就促使肩部撞擊的產(chǎn)生。

經(jīng)研究表明，肩部撞擊癥的出現(xiàn)包括兩種因素：一是結(jié)構(gòu)因素。先天性肩峰畸形導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄；骨關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的肩峰下骨贅的長生?？梢酝ㄟ^手術(shù)進(jìn)行治療。那么血腥的事，我就不過多闡述。二是肩周結(jié)構(gòu)失穩(wěn)包括肌肉韌帶軟組織失衡，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失衡。就二者誰是主謀而言等同雞生蛋，蛋生雞的問題，古有爭論，但是相互制約。先處理哪一項需要視情況而定。當(dāng)你的肩關(guān)節(jié)在運(yùn)動過程中穩(wěn)定性不佳（肌肉松弛、活動過度、肌肉無力），肩袖肌會更加努力的維穩(wěn)并驅(qū)動肩關(guān)節(jié)完成動作，此時肩袖肌處于超負(fù)荷工作勢必疲勞，進(jìn)而發(fā)炎變性，導(dǎo)致酸痛，這是人體本能的信號。

肩袖肌無法正常工作，就無法使肱骨頭旋轉(zhuǎn)避免撞擊。肩撞擊癥會有結(jié)構(gòu)受損，找到產(chǎn)生的根本原因尤為重要，靜態(tài)、動態(tài)運(yùn)動控制、肌肉力量、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、靈活性、脊柱形態(tài)都會影響肩的活動。肩袖肌是一組重要的穩(wěn)定肌和控制肌可以使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂保持正常解剖位置。防止肩的撞擊、脫位。在此補(bǔ)充一下肩胛骨作為肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)十分重要。

撞擊肩治療策略：

對于極少數(shù)符合手術(shù)指征的患者主要是通過上或下兩個方向，對肩峰下間隙進(jìn)行減壓，以消除撞擊癥，在這不過多介紹。大多數(shù)保守治療策略:治療的核心就是緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)肩肱節(jié)律、肩胛控制和正常頸—肩—胸結(jié)構(gòu)位置，增強(qiáng)肩袖肌的強(qiáng)度，重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和正確的運(yùn)功模式，恢復(fù)速度、力量、本體感覺和協(xié)調(diào)。

具體治療：

體態(tài)調(diào)整包括脊柱矯正和正常姿勢調(diào)節(jié)，比較有意思的是肩的撞擊癥有可能是頸椎C5,C6 椎體出現(xiàn)問題，這種說法的解釋就是當(dāng)肩關(guān)節(jié)的影像檢查顯示肩部沒有問題，但是存在著撞擊肩的癥狀，一味的考慮是肩峰下的擠壓導(dǎo)致的肱二頭肌長頭肌肌腱疼痛說不通，就可以考慮是C4、C5、C6 椎體擠壓到脊神經(jīng)C5、C6，我們知道肩痛常常會表現(xiàn)二頭肌長頭和喙突疼痛，喙突是二頭肌短頭附著點(diǎn)，此時做一個影像檢查或者頸椎的動態(tài)檢查會發(fā)展頸4、5、6 中會有一個或多個發(fā)生半脫位。

同時三角肌也存在壓痛點(diǎn)支配它的也是C5、C6 脊神經(jīng)并且支配肩部皮層。這就是我們處理肩痛的依據(jù)。在特定的動作時正如我們在伸手去抓較遠(yuǎn)的物體時， 我們的頭時旋轉(zhuǎn)側(cè)屈的會有可能造成側(cè)屈側(cè)的脊神經(jīng)遭到擠壓。所以椎體的調(diào)整也尤為重要，脊柱是人體的支柱，可以通過整脊槍調(diào)節(jié)或手法整脊技術(shù)調(diào)節(jié)脊柱。

補(bǔ)充一點(diǎn)，鎖骨是否存在半脫位，也是我們要關(guān)注，通過觀察兩側(cè)鎖骨的高低，手法觸診兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，以及兩側(cè)鎖骨活動度比較，來判斷鎖骨是否存在問題需要處理。

體態(tài)的矯正可以通過調(diào)整高低肩、長短腿、斜頸，還有祖國的花朵普遍存在的上交叉綜合征等問題進(jìn)行調(diào)整到正常的體姿，這些調(diào)整不是畫蛇添足，而且錦上添花。同時配合一些動態(tài)拉伸、姿勢控制、動作控制加以增強(qiáng)。結(jié)合貼扎技術(shù)增加本體感覺的輸入。

采用體外發(fā)散型沖擊波治療選用小強(qiáng)度，低頻率劑量（STORZ 沖擊波強(qiáng)度建議1.0-1.2bar 6-7hz）對肩袖肌、三角肌、肱二頭肌、肩胛提肌、大小菱形肌、前鋸肌等肩周肌肉群進(jìn)行有針對的治療這需要對病人進(jìn)行系統(tǒng)檢查，主要是肩關(guān)節(jié)在運(yùn)動中哪條力線緊張或無力造成整條運(yùn)動鏈在特定運(yùn)動模式下錯誤運(yùn)行，這需要根據(jù)肩肱節(jié)律檢查鎖骨、肩胛骨的位置、運(yùn)動，來判斷是否是肩胛骨上回旋不夠，鎖骨上抬不夠；需要對病人進(jìn)行體表檢查，脊柱檢查主要是頸胸段，高低肩的檢查，長短腿的診斷。肱骨在關(guān)節(jié)盂對位力線以及關(guān)節(jié)囊的松緊程度、韌帶情況。激活強(qiáng)化弱鏈，松解強(qiáng)鏈已達(dá)到平衡。

重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制，肩袖肌的增強(qiáng)，包括拉伸、激活和強(qiáng)化，肩袖肌的肌力訓(xùn)練有很多種方式，運(yùn)用SET 技術(shù)，TRX 技術(shù)，運(yùn)動控制，運(yùn)動訓(xùn)練，簡單而言抗阻訓(xùn)練，對于具體的運(yùn)動處方前期訓(xùn)練我比較贊成閉鏈運(yùn)動模式，以肌肉等長收縮模式下增長肌力，強(qiáng)度以病人自身情況而定，圍繞肩關(guān)節(jié)生理運(yùn)動進(jìn)行訓(xùn)練。這里強(qiáng)調(diào)一下肩的穩(wěn)定和運(yùn)動不單單是靠肩袖肌，肩周的所有肌肉都有不同參與者肩的運(yùn)動包括三角肌、肱二頭肌、 菱形肌、前鋸肌等，簡單而言維持肩胛骨、鎖骨、肱骨之間的生理解剖位置以及驅(qū)動他們相對運(yùn)動的肌肉都是我們訓(xùn)練的重點(diǎn)。在這我想補(bǔ)充一點(diǎn)爬墻動作，在肩的角度達(dá)到120°大約是到耳的位置，需要掌心向內(nèi)再向上爬。

綜合起來，撞擊肩問題就兩個關(guān)鍵，一個是增加肩峰下間隙，二是減小肩峰下間隙通過組織從而解決組織撞擊和神經(jīng)卡壓。結(jié)合病人的具體情況，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，特殊檢查、影像檢查、結(jié)合病人工作性質(zhì)、生活習(xí)慣，做出有效的治療方案消除病人痛苦折磨。

來源：康復(fù)醫(yī)學(xué)沙龍

編輯：國藥東風(fēng)總醫(yī)院王浡