撞擊肩是肩部運動時肩峰下間隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間發(fā)生的反復(fù)研磨、擠壓、撞擊而產(chǎn)生的慢性肩部疼痛綜合征，進一步導(dǎo)致肩部組織發(fā)炎、鈣化、增生甚至斷裂，撞擊肩正在嚴重影響著人的工作及生活，它是一種普遍存在且非常棘手的疾病。

撞擊肩主要癥狀：

   肩部疼痛，主要表現(xiàn)在肩峰下到肱骨三角肌粗隆有壓痛并且有時會延伸到肘部，嚴重時會表現(xiàn)出夜間疼痛明顯，不能患側(cè)側(cè)方休息。肩外展表現(xiàn)60°——120°疼痛弧，有時可出現(xiàn)有被卡住不能繼續(xù)上舉。會表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限，手放在背后或頭頂會疼痛。開車時拉安全帶表現(xiàn)出無力,肩撞擊試驗陽性。

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu):

關(guān)于肩關(guān)節(jié)這個人體上最靈活的關(guān)節(jié)有著它獨特的解剖及生理結(jié)構(gòu)，它是由盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸關(guān)節(jié)構(gòu)成，包括肩胛骨、肱骨、胸骨、鎖骨之間解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。擁有肩袖肌、三角肌、肱二頭肌等驅(qū)動肌以及肩鎖韌帶、盂肱韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩部在肩膀頂端形成保護弓使韌帶及肩袖肌不受撞擊，并且在肩峰于軟組織之間有肩峰下滑囊保護并潤滑表面。每一個動作的完成需要所有結(jié)構(gòu)同一節(jié)奏，相互配合。一旦出現(xiàn)“罷工”或“超負荷工作”就會出現(xiàn)問題。

撞擊肩的成因:

到底誰是造成撞擊肩的主謀呢？這里主要闡釋肩在完成一個動作的過程，以及那種錯誤運動模式導(dǎo)致了肩的撞擊癥。在這要提到喙肩穹是肩峰下有一前窄后寬的間隙，有肩袖肌和 肱二頭肌長頭肌腱通過間隙底部為肱骨頭頂部為肩峰、喙突以及連接兩者的喙肩韌帶構(gòu)成。這是由于這種解剖結(jié)構(gòu)前窄后寬，人在工作和運動時，大部分上肢任務(wù)的完成手位于肩關(guān)節(jié)的前方，并非外側(cè)，肩外展過程中岡上肌作為原動肌時通過肩峰前面，不在外側(cè)。

撞擊主要發(fā)生在肩峰前1/3、喙肩韌帶、肩鎖韌帶前下部，簡單來說大部分發(fā)生在肩峰下隙的前中部。一旦肩部骨骼、肌肉、韌帶或是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷時，動作完成的協(xié)調(diào)性遭到破壞，這就促使肩部撞擊的產(chǎn)生。

經(jīng)研究表明，肩部撞擊癥的出現(xiàn)包括兩種因素：一是結(jié)構(gòu)因素。先天性肩峰畸形導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄；骨關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的肩峰下骨贅的長生?？梢酝ㄟ^手術(shù)進行治療。那么血腥的事，我就不過多闡述。二是肩周結(jié)構(gòu)失穩(wěn)包括肌肉韌帶軟組織失衡，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失衡。就二者誰是主謀而言等同雞生蛋，蛋生雞的問題，古有爭論，但是相互制約。先處理哪一項需要視情況而定。當(dāng)你的肩關(guān)節(jié)在運動過程中穩(wěn)定性不佳（肌肉松弛、活動過度、肌肉無力），肩袖肌會更加努力的維穩(wěn)并驅(qū)動肩關(guān)節(jié)完成動作，此時肩袖肌處于超負荷工作勢必疲勞，進而發(fā)炎變性，導(dǎo)致酸痛，這是人體本能的信號。

肩袖肌無法正常工作，就無法使肱骨頭旋轉(zhuǎn)避免撞擊。肩撞擊癥會有結(jié)構(gòu)受損，找到產(chǎn)生的根本原因尤為重要，靜態(tài)、動態(tài)運動控制、肌肉力量、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、靈活性、脊柱形態(tài)都會影響肩的活動。肩袖肌是一組重要的穩(wěn)定肌和控制肌可以使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂保持正常解剖位置。防止肩的撞擊、脫位。在此補充一下肩胛骨作為肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)十分重要。

撞擊肩治療策略：

對于極少數(shù)符合手術(shù)指征的患者主要是通過上或下兩個方向，對肩峰下間隙進行減壓，以消除撞擊癥，在這不過多介紹。大多數(shù)保守治療策略:治療的核心就是緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)肩肱節(jié)律、肩胛控制和正常頸—肩—胸結(jié)構(gòu)位置，增強肩袖肌的強度，重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和正確的運功模式，恢復(fù)速度、力量、本體感覺和協(xié)調(diào)。

具體治療：

體態(tài)調(diào)整包括脊柱矯正和正常姿勢調(diào)節(jié)，比較有意思的是肩的撞擊癥有可能是頸椎C5,C6 椎體出現(xiàn)問題，這種說法的解釋就是當(dāng)肩關(guān)節(jié)的影像檢查顯示肩部沒有問題，但是存在著撞擊肩的癥狀，一味的考慮是肩峰下的擠壓導(dǎo)致的肱二頭肌長頭肌肌腱疼痛說不通，就可以考慮是C4、C5、C6 椎體擠壓到脊神經(jīng)C5、C6，我們知道肩痛常常會表現(xiàn)二頭肌長頭和喙突疼痛，喙突是二頭肌短頭附著點，此時做一個影像檢查或者頸椎的動態(tài)檢查會發(fā)展頸4、5、6 中會有一個或多個發(fā)生半脫位。

同時三角肌也存在壓痛點支配它的也是C5、C6 脊神經(jīng)并且支配肩部皮層。這就是我們處理肩痛的依據(jù)。在特定的動作時正如我們在伸手去抓較遠的物體時， 我們的頭時旋轉(zhuǎn)側(cè)屈的會有可能造成側(cè)屈側(cè)的脊神經(jīng)遭到擠壓。所以椎體的調(diào)整也尤為重要，脊柱是人體的支柱，可以通過整脊槍調(diào)節(jié)或手法整脊技術(shù)調(diào)節(jié)脊柱。

補充一點，鎖骨是否存在半脫位，也是我們要關(guān)注，通過觀察兩側(cè)鎖骨的高低，手法觸診兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，以及兩側(cè)鎖骨活動度比較，來判斷鎖骨是否存在問題需要處理。

體態(tài)的矯正可以通過調(diào)整高低肩、長短腿、斜頸，還有祖國的花朵普遍存在的上交叉綜合征等問題進行調(diào)整到正常的體姿，這些調(diào)整不是畫蛇添足，而且錦上添花。同時配合一些動態(tài)拉伸、姿勢控制、動作控制加以增強。結(jié)合貼扎技術(shù)增加本體感覺的輸入。

采用體外發(fā)散型沖擊波治療選用小強度，低頻率劑量（STORZ 沖擊波強度建議1.0-1.2bar 6-7hz）對肩袖肌、三角肌、肱二頭肌、肩胛提肌、大小菱形肌、前鋸肌等肩周肌肉群進行有針對的治療這需要對病人進行系統(tǒng)檢查，主要是肩關(guān)節(jié)在運動中哪條力線緊張或無力造成整條運動鏈在特定運動模式下錯誤運行，這需要根據(jù)肩肱節(jié)律檢查鎖骨、肩胛骨的位置、運動，來判斷是否是肩胛骨上回旋不夠，鎖骨上抬不夠；需要對病人進行體表檢查，脊柱檢查主要是頸胸段，高低肩的檢查，長短腿的診斷。肱骨在關(guān)節(jié)盂對位力線以及關(guān)節(jié)囊的松緊程度、韌帶情況。激活強化弱鏈，松解強鏈已達到平衡。

重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制，肩袖肌的增強，包括拉伸、激活和強化，肩袖肌的肌力訓(xùn)練有很多種方式，運用SET 技術(shù)，TRX 技術(shù)，運動控制，運動訓(xùn)練，簡單而言抗阻訓(xùn)練，對于具體的運動處方前期訓(xùn)練我比較贊成閉鏈運動模式，以肌肉等長收縮模式下增長肌力，強度以病人自身情況而定，圍繞肩關(guān)節(jié)生理運動進行訓(xùn)練。這里強調(diào)一下肩的穩(wěn)定和運動不單單是靠肩袖肌，肩周的所有肌肉都有不同參與者肩的運動包括三角肌、肱二頭肌、 菱形肌、前鋸肌等，簡單而言維持肩胛骨、鎖骨、肱骨之間的生理解剖位置以及驅(qū)動他們相對運動的肌肉都是我們訓(xùn)練的重點。在這我想補充一點爬墻動作，在肩的角度達到120°大約是到耳的位置，需要掌心向內(nèi)再向上爬。

綜合起來，撞擊肩問題就兩個關(guān)鍵，一個是增加肩峰下間隙，二是減小肩峰下間隙通過組織從而解決組織撞擊和神經(jīng)卡壓。結(jié)合病人的具體情況，進行系統(tǒng)的體格檢查，特殊檢查、影像檢查、結(jié)合病人工作性質(zhì)、生活習(xí)慣，做出有效的治療方案消除病人痛苦折磨。

來源：康復(fù)醫(yī)學(xué)沙龍

編輯：國藥東風(fēng)總醫(yī)院王浡