梨狀肌綜合征的解剖分析與康復(fù)治療
梨狀肌綜合征是坐骨神經(jīng)在通過梨狀肌出口時受到卡壓或慢性損傷引起的一組臨床癥候群,本病多見于青壯年,男性多于女性,近2:1、可有臀部外傷史、勞累、受寒濕等誘因。主要癥狀為臀中部相當于梨狀肌投影部位的疼痛,并向股外側(cè)、股后側(cè)、小腿外側(cè)放射。
大部分病人有間歇性跛行和下肢痛,蹲位休息片刻可緩解,極少有腰痛癥狀;亦可有臀部、股部等肌肉萎縮表現(xiàn)。由于與椎間盤突出病的臨床表現(xiàn)相似,常常引起混淆,故對該征病理機制的深入了解,有助于臨床的鑒別診斷。
應(yīng)用解剖
梨狀肌起自骶骨前外側(cè)面,止于股骨大轉(zhuǎn)子尖,屬于下肢外旋肌之一,坐骨神經(jīng)為全身最大的神經(jīng),起自腰骶神經(jīng)叢,經(jīng)坐骨神經(jīng)通道穿至臀部,位于臀大肌和梨狀肌的前面,上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌和股方肌的后面,向下至大腿。在臀部與梨狀肌關(guān)系密切,二者間關(guān)系常有變異,坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系可分為以下9型。
I型:坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌下孔至臀部,此型為常見型,占61.19%。
II型:脛神經(jīng)穿梨狀肌下孔,腓總神經(jīng)穿梨狀肌肌腹,此型為常見變異型,占32.89%。
III型:坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌肌腹,占0.61%。
IV型:坐骨神經(jīng)在盆內(nèi)已分為2大終支,即脛神經(jīng)和腓總神經(jīng),兩支同穿梨狀肌下孔,占1.99%。
V型:腓總神經(jīng)穿梨狀肌下孔,脛神經(jīng)穿梨狀肌肌腹,占0.26%。
VI型:坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌上孔至臀部,占0.08%。
VII型:脛神經(jīng)穿梨狀肌下孔,腓總神經(jīng)穿梨狀肌上孔,占2.6%。
VIII型:腓總神經(jīng)在盆內(nèi)分為2支,1支穿梨狀肌上孔,1支與脛神經(jīng)同經(jīng)梨狀肌下孔出盆,占0.17%。
IX型:骶叢穿梨狀肌肌腹至臀部后,再分出坐骨神經(jīng),占0.17%.。
發(fā)病機制
由于梨狀肌解剖特點及其變異,加之各種外傷、疾病及慢性勞損,導致梨狀肌肥厚與纖維化,引起梨狀肌綜合征的發(fā)生,主要包括以下幾方面:
(1)梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或其分支通過異常的梨狀肌,這種變異是病因之一。此外,除了變異的梨狀肌之外,發(fā)生了病變的梨狀肌也可造成坐骨神經(jīng)疼痛,如受寒濕、外傷、勞損,或者S1、S2,或骶叢受刺激等因素,導致梨狀肌受刺激而發(fā)生痙攣、腫大,與周圍組織發(fā)生粘連。
下圖為梨狀肌定位:
(2)變異的梨狀肌腱所致的坐骨神經(jīng)受壓。梨狀肌腱異常發(fā)育時,坐骨神經(jīng)及其分支可經(jīng)過梨狀肌兩腱之間或一腱前方或后方,這種異常的梨狀肌腱直接壓迫坐骨神經(jīng)及其周圍的營養(yǎng)血管,以致局部血運障礙及無菌性炎性反應(yīng)而引起坐骨神經(jīng)痛。
(3)骶髂關(guān)節(jié)的病變及梨狀肌腱止端下方與髖關(guān)節(jié)囊之間滑液囊的炎癥等骶髂關(guān)節(jié)的病變或滑液囊的炎性變可以刺激梨狀肌引起痙攣,并可通過炎性刺激該肌和坐骨神經(jīng)產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。當神經(jīng)根周圍有瘢痕或蛛網(wǎng)膜炎時,從椎間孔到臀部一段坐骨神經(jīng)發(fā)生粘連,導致坐骨神經(jīng)張力增大,移動范圍縮小,易被梨狀肌壓迫。
臨床表現(xiàn)
檢查患肢股后肌群,小腿前、后及足部肌力減弱,重者踝、趾關(guān)節(jié)活動完全喪失,出現(xiàn)足下垂;小腿外側(cè)及足部感覺減退或消失??砂l(fā)現(xiàn)梨狀肌有痙攣呈條索狀或臘腸狀,梨狀肌有壓痛,并向下放射,一般腰椎棘突旁無壓痛,脊柱前屈時下肢疼痛加重,后伸時疼痛減輕或緩解。直腿抬高試驗多為陽性,端坐屈頭無腿痛。將足內(nèi)旋時出現(xiàn)疼痛,并向下放射。
下圖為檢查方法:
診斷要點
1.特殊檢查
(1)主動試驗 令病人伸髖、伸膝時做髖關(guān)節(jié)外旋動作,同時在患者足部予以對抗?;颊叱霈F(xiàn)臀中部及坐骨神經(jīng)疼痛或加重為陽性。
(2)被動試驗 被動用力內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié),引起疼痛或疼痛加重者為陽性。臀部壓痛點加強試驗:患者俯臥于檢查床上,按壓臀區(qū)痛點后,囑患者支撐起上肢,使脊柱過伸,繼而囑患者跪俯于床上,使脊柱屈曲。比較臀部同一壓痛點伸屈兩種姿勢的疼痛程度,如脊柱過伸時壓痛減輕,而脊柱屈曲時壓痛加重,稱為椎管外疼痛反應(yīng)。
(3)行骶管沖擊試驗 向骶管內(nèi)推注0.5%普魯卡因20ml,如患肢放射痛不加重,為椎管外反應(yīng)。而椎管內(nèi)病變常常在注藥時出現(xiàn)下肢疼痛,可助于與椎間盤突出癥的鑒別。
2.輔助檢查
腰椎X線攝片多無明顯病變,骨盆攝片時有骶髂關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)。超聲檢查在梨狀肌綜合征診斷中有一定價值。
研究證明:
①梨狀肌橫斷徑增大、形態(tài)異常;
②梨狀肌肌外膜粗糙增厚(≥3mm);
③梨狀肌回聲不均,光點粗強;
④梨狀肌下孔狹窄或消失(≤8mm);
⑤坐骨神經(jīng)變異或顯示不清。
上述5條中具有4條者,即可提示為梨狀肌綜合征。
坐骨神經(jīng)肌電圖亦可有異常發(fā)現(xiàn),如呈現(xiàn)纖顫電位或單純相等變化,神經(jīng)傳導速度可下降。一般認為CT檢查無診斷價值。
治療方法
臨床主要以手法、局部封閉、針灸、手術(shù)等方式,我們重點介紹手法治療和功能訓練的一些方法。
一、手法治療:
確定梨狀肌體表投影部位。在髂后上棘至尾骨尖連線中點的上2cm 、下 1.5cm 各作一點,以同側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子為一點, 三點連線所成尖向外的三角形區(qū)域,即為梨狀肌體表投形?;蛟邝暮笊霞廖补羌庾饕贿B線, 在約距髂后上棘 3cm 處的連線上作一標點,該標點至同側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子的連線為梨狀肌行走方向。
在確定梨狀肌體表投影部位后,觸診患者損傷之梨狀肌的緊張、痙攣、增厚及壓痛敏感程度。
實施步驟:
① 手推法:以雙手拇指掌面以梨狀肌中心的體表投影作為始點, 分別向內(nèi)外二側(cè)分推,共10 次(約 1 分鐘);
② 手拔法:以拇指端按壓在梨狀肌體表投影壓痛最敏感點,作與肌纖維成垂直方向的來回撥動 10次(約 1 分鐘);
③ 肘壓法:肘壓法治療時可參考陶冶肘壓法 ,以尺骨鷹嘴突起部著力按壓梨狀肌體表投形壓痛最敏感點約 3~5 分鐘。
二、自我牽伸
1.坐位:坐于適宜高度的椅子上,把患側(cè)足跟置于健側(cè)膝上,保持脊柱伸直,用患側(cè)手向下壓腿,合并身體前傾,直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s,重復(fù)5次
2.站位牽伸:健腿直立,膝蓋伸直,面朝一個與髖部等高或稍低的桌子,將患腿屈髖屈膝成90度左右放在桌面上,身體盡量往患側(cè)足部方向彎屈,直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s,重復(fù)5次。
3.臥位牽伸:仰臥,健腿屈髖屈膝,但腳掌不離開床面,屈側(cè)腿并將踝關(guān)節(jié)交叉置于健側(cè)膝關(guān)節(jié)上,雙手環(huán)抱患側(cè)膝朝胸部方向壓,直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s,重復(fù)5次。以上運動3次/天,每次10min,癥狀可達到一定的緩解,另外患者應(yīng)多臥床休息,且保持患肢在外展外旋位,避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動作,使梨狀肌處于放松狀態(tài)。
三、功能鍛煉
當梨狀肌疼痛、麻木癥狀緩解后,可適當進行梨狀肌的功能鍛煉,10次/組,2組/次,3次/天,每次10min。
1.鐘擺運動:膝關(guān)節(jié)繃直,將患側(cè)下肢盡力后擺,收回,并與健肢并齊(切不可超過健肢前側(cè))做鐘擺運動。
2.俯臥髖外旋:注意腿伸直,動作緩慢。
3.側(cè)臥髖外旋:身體側(cè)臥下肢微屈,兩腿分開,患腿懸空,髖關(guān)節(jié)做外旋動作。
4.彈力帶輔助訓練:兩腿分開與肩同寬,微屈膝,彈力帶放于腘窩上方,健側(cè)腿固定不動,患側(cè)腿做髖外旋動作。
四、腰背肌的功能鍛煉
腰背肌的功能鍛煉也有利于預(yù)防疾病,每次可鍛煉10分鐘,3次/天,堅持3-6個月
1.五點支撐法:仰臥位雙膝屈曲,以足跟、雙肘、頭部當支點,抬起骨盆,盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平,然后緩慢放下,一起一落為一個動作,連續(xù)20-30個。
2.四肢交替訓練:跪趴在墊上,雙手雙腳與肩膀同寬,將對側(cè)手腳分別向上平舉,與身體持平,保持5~10秒慢慢放下。盡量保持頭部不伸展或屈曲,背部保持水平,身體盡量減少向兩側(cè)晃動。兩側(cè)輪替進行,每側(cè)重復(fù)10次。
3.飛燕法:患者取俯臥位,上肢前伸、頭胸后仰、挺腹,或下肢伸直后伸,體質(zhì)好的患者也可上、下肢同時后伸,呈一弧形,保持3-5s,重復(fù)15-20次。
來源:鄭大解剖學
模特:國藥東風總醫(yī)院 康復(fù)科治療師張桂榕
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