乳腺癌是女性高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。盡管臨床研究已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，但是其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率仍然很高。乳腺癌的預(yù)后與其惡性程度、轉(zhuǎn)移與否、血管生成狀況、治療措施等密切相關(guān)。有意義的預(yù)后或預(yù)測性的標(biāo)志物的使用對臨床醫(yī)師來說在鑒別復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性和針對每個病人選擇最適合的全身療法方面有重大作用?，F(xiàn)將我科已開展或擬開展的采用免疫組織化學(xué)檢測的乳腺癌相關(guān)基因綜述如下，以期對臨床診斷及治療提供幫助： 

1 癌基因

1.1 HER-2 也稱CerbB－2 是表皮生長因子受體家族成員之一。目前已被認(rèn)為是與乳腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的原癌基因，參與調(diào)控細(xì)胞生長、增殖以及腫瘤細(xì)胞的分化。HER-2蛋白在正常的乳腺細(xì)胞中低表達(dá)，而在20％－30％的乳腺癌中過度表達(dá)。HER-2參與腫瘤細(xì)胞的生長調(diào)控、增殖和分化，促進(jìn)腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致腫瘤形成和增長加快，所以HER-2陽性的腫瘤侵襲性強(qiáng)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

臨床檢測意義：

① HER-2的表達(dá)與乳腺癌的分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期呈正相關(guān)，表達(dá)率越高，預(yù)后越差，而與腫塊大小、雌激素受體無相關(guān)性。

 ② HER-2的表達(dá)情況可作為乳腺癌臨床化療和生物治療藥物選擇的參考依據(jù)。HER-2高表達(dá)的患者對赫賽汀，即Herceptin（原產(chǎn)地英文藥品名：注射用曲妥珠單抗 Tastuzumab）的治療反應(yīng)良好，可預(yù)測赫賽汀作為輔助／新輔助治療以及對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳腺癌治療的獲益情況。Ⅰ-Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明，HER-2過度表達(dá)的既住化療失敗的晚期乳腺癌患者中赫賽汀單藥有效率為15%，緩解期為9.1個月，生存期為13個月。HER-2高表達(dá)的患者還對蒽環(huán)類藥物和紫杉醇治療敏感，對CMF方案和三苯氧胺治療不敏感。在2006年的NCCN治療指南中推薦對所有新診斷的浸潤性乳腺癌患者推薦進(jìn)行HER-2表達(dá)水平的檢測。FISH技術(shù)目前被認(rèn)為是檢測HER-2的準(zhǔn)確性高、重復(fù)性強(qiáng)的新技術(shù)。 

1.2 Bcl－2/Bax 

Bcl-2是一種癌基因，作為人類濾泡性淋巴瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志，最初用于區(qū)別濾泡性淋巴瘤和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的研究。近些年來研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2是細(xì)胞凋亡的抑制基因,其與多種腫瘤和非腫瘤病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。臨床研究顯示Bcl-2陽性表達(dá)患者生存期較陰性表達(dá)患者生存期延長，對這一現(xiàn)象解釋時，Knowhon認(rèn)為Bcl-2基因不僅抑制細(xì)胞凋亡，而且還延長細(xì)胞周期，由此延緩腫瘤細(xì)胞增殖。

Bax基因?yàn)?/span>Bcl-2的顯性抑制因子，Bax基因的蛋白產(chǎn)物與Bcl-2蛋白有2l％的同源性，可與Bcl-2形成異二聚體，使Bcl-2的抗凋亡能力喪失而促進(jìn)細(xì)胞凋亡。Bax和Bcl-2形成了細(xì)胞凋亡的正負(fù)調(diào)控，Barinagal研究認(rèn)為Bcl-2／bax比值似乎較Bcl-2表達(dá)控制凋亡更有意義。

臨床檢測意義：

①Bcl-2基因高表達(dá)時其總的結(jié)果與好的病理生物學(xué)行為有關(guān)，與分化好、細(xì)胞增殖率低、壞死少、生存期長呈正相關(guān)。

② Bax陽性表達(dá)與浸潤性導(dǎo)管癌組織學(xué)分級和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，術(shù)后生存期短，可以和Bcl-2聯(lián)合應(yīng)用于判斷乳腺癌的預(yù)后。

1.3 BCSG1 BCSG1為乳腺癌特異基因，是1997年Ji等利用直接差異cDNA序列分析克隆出一個新的人類基因，是SNCs家族的新成員，因發(fā)現(xiàn)其在浸潤性乳腺癌中高度表達(dá)，而在正常乳腺及良性病變中幾乎不表達(dá)，故命名為乳腺癌特異基因。蛋白質(zhì)印跡檢測乳腺癌發(fā)現(xiàn)在Ⅲ-Ⅳ期乳腺浸潤性導(dǎo)管癌中的表達(dá)高達(dá)70％。RT-PCR的檢測結(jié)果為乳腺癌表達(dá)42.9％，其中Ⅲ-Ⅳ期的表達(dá)為69.2％，良性病變無一例表達(dá)。

臨床檢測意義：

BCSG1在正常乳腺及良性病變中幾乎不表達(dá)，在浸潤性乳腺癌中的特異性和敏感性都很高，且隨著乳腺癌的分期表達(dá)逐漸升高。

1.4 EGFR EGFR是癌基因ERBB-1的表達(dá)產(chǎn)物，是一種具備酪氨酸激酶活性的跨膜受體，它參與細(xì)胞分裂、增殖，腫瘤細(xì)胞可自己分泌大量的EGFR作用于腫瘤細(xì)胞自身使其分裂增殖，這種自泌作用是腫瘤發(fā)生失控增殖的原因。

臨床檢測意義：

① 腺癌中EGFR的存在與雌激素受體之間呈負(fù)相關(guān)，因此在選擇治療方案時EGFR、ER有重要意義。

② EGFR與預(yù)后不良的因素如類固醇激素受體缺乏、淋巴結(jié)狀況及組織學(xué)分級等有關(guān)，可作為乳腺癌早期復(fù)發(fā)和死亡的預(yù)測指標(biāo)。 

2 抑癌基因

2.1 P53 P53基因是定位于17號染色體的抑癌基因，自Cramford等在1982年首次報(bào)道P53基因與人乳腺腫瘤有關(guān)，其后許多學(xué)者進(jìn)行了深入的研究：P53基因能抑制細(xì)胞周期性進(jìn)展，促進(jìn)其凋亡及抑制血管形成的作用，因此它的突變，不僅提示預(yù)后不良，還可導(dǎo)致對凋亡的抵抗。

臨床檢測意義：

① 在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(DCIS)中，低分化DCIS p53突變占5％，而在高分化DCIS達(dá)50％以上。在有乳腺癌家族史的乳腺癌患者中，P53突變率高達(dá)58％，在散發(fā)性乳腺癌中則達(dá)30％－50％。

② P53表達(dá)與乳腺癌的病理分級、術(shù)后早期死亡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及術(shù)后無瘤生存期及總生存期均有顯著相關(guān)性，可單獨(dú)作為預(yù)后指標(biāo)。

③ p53基因的變異在乳腺癌癌前病變的發(fā)生和發(fā)展中起到一定作用，在乳腺癌癌前病變中測定p53將可能做為判定預(yù)后的重要指標(biāo)。

2.2 PTEN PTEN是1997年由3個實(shí)驗(yàn)室?guī)缀跬瑫r分離鑒定并統(tǒng)一命名，是目前發(fā)現(xiàn)的第一個具有雙特異性蛋白磷酸酶活性的抑癌基因。PTEN具有調(diào)控細(xì)胞周期、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移等多種生物學(xué)功能。研究表明PTEN基因的缺失或蛋白水平的下調(diào)，都可作為乳腺癌高度惡性或不良預(yù)后的有力指征。Stambolic等研究發(fā)現(xiàn)有近一半(49％)的PTEN條件性敲除雌性小鼠于6個月后發(fā)生了乳腺癌。

臨床檢測意義：

① 約48％的乳腺癌患者缺乏PTEN的表達(dá)，浸潤性乳腺癌PTEN蛋白陽性表達(dá)率顯著低于早期浸潤性癌；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中PTEN陽性表達(dá)率顯著低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌，PTEN的缺失與疾病相關(guān)的死亡密切相關(guān)。

② PTEN陰性合并Her-2陽性表達(dá)患者的5年和10年生存率顯著低于PTEN陽性合并Her-2陰性表達(dá)的患者，應(yīng)該密切隨訪。

③ PTEN低表達(dá)可作為他莫昔芬治療ER陽性乳腺癌的重要預(yù)后指標(biāo)，PTEN低表達(dá)者，無復(fù)發(fā)生存率較短。

④ 靶向治療方面，HER-2過表達(dá)的乳腺癌中，PTEN高表達(dá)者，赫賽汀的效果較好。PTEN缺失的HER-2過表達(dá)的乳腺癌患者可考慮使用非PTEN途徑依賴的新藥Lapatinib 。

⑤ 有研究認(rèn)為PTEN陽性的早期乳腺癌患者對CMF方案化療效好。

2.3 P27 P27是細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑(CKI)家族的一員，是一種新型抑癌基因，在人體多種惡性腫瘤細(xì)胞增殖和分化的調(diào)控中起著非常重要的作用，它的過度表達(dá)可使細(xì)胞停止在G中期，抑制腫瘤的生長，因此成為近年來的研究熱點(diǎn)。

臨床檢測意義：

① p27在正?；蛟錾娜橄偕掀ぶ懈弑磉_(dá)，當(dāng)其表達(dá)減少或缺失時為增生的乳腺上皮發(fā)生癌變的一個因素，有預(yù)測作用。

② p27表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和乳腺癌生存率顯著相關(guān)，p27高表達(dá)者組織學(xué)分級低，浸潤性癌分化好，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少或無，無病生存率高于低表達(dá)者。有助于臨床選擇高危復(fù)發(fā)病例。

③ 乳腺癌中p27的低表達(dá)預(yù)示著對環(huán)磷酰胺等藥物不敏感，是機(jī)體對于化療反應(yīng)的重要預(yù)測指標(biāo)。

2.4 nm-23 nm-23是于1988年由美國國立癌癥研究所steeg等分離出的一種被認(rèn)為與腫瘤轉(zhuǎn)移抑制有關(guān)的基因一種重要的腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因，其編碼的蛋白產(chǎn)物為核苷二磷酸激酶(NDPK)，該酶可通過影響微管裝配、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)譯調(diào)節(jié)及細(xì)胞黏附而維持細(xì)胞的正常分裂狀態(tài)，從而抑制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

臨床檢測意義：

乳腺癌組織中nm-23基因蛋白表達(dá)水平與癌細(xì)胞分化程度呈正相關(guān)，在分化良好的腫瘤中是高水平表達(dá)；nm-23低表達(dá)的乳腺癌具有更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移能力，預(yù)后較差，是浸潤性導(dǎo)管癌淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子。

3 乳腺癌易感基因

3.1 BRCA1 乳腺癌的家族史是一種重要的危險(xiǎn)因素。BRCA是一種家族性乳腺癌和卵巢癌的遺傳易感基因，BRCA基因突變明顯增加了女性發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)已知BRCA1是主要的易感基因，BRCA2突變在乳腺癌中發(fā)生率很高，而在卵巢癌中發(fā)生率則較低。遺傳性乳腺癌患者中約90％發(fā)生BRCA1和BRCA2的突變。BRCA1攜帶者也同樣高發(fā)其他腫瘤，尤其是前列腺癌和結(jié)腸癌。

臨床檢測意義：

① 一個BRCA1攜帶者在70歲前有82％-87％的可能發(fā)生乳腺癌，有44％的可能發(fā)生卵巢癌。

② BRCA相關(guān)的家族性乳腺癌與組織學(xué)分級、更高增殖活性明顯相關(guān)，預(yù)后較非家族性乳腺癌更差。

4 其它

4.1 ER、PR 乳腺是性激素的靶器官，ER、PR是調(diào)節(jié)性器官細(xì)胞生長發(fā)育的雌激素和孕激素受體。二者存在于正常乳腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)，調(diào)節(jié)乳腺細(xì)胞的生長、分化。自從Jensen1971年發(fā)現(xiàn)一部分乳腺癌中存在ER以來，許多國家相繼對乳腺癌受體進(jìn)行大量研究表明，乳腺癌是一種雌激素依賴腫瘤，ER、PR是具有特定功能的蛋白，在惡性程度較低的組織類型中和(或)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中陽性表達(dá)較高、生存率高、預(yù)后相對較好。

臨床檢測意義：

① 大約75%的原發(fā)性乳腺癌表達(dá)ER，50%同時表達(dá)PR。

② 指導(dǎo)乳腺癌的內(nèi)分泌治療。部分ER陽性腫瘤對三苯氧胺有超常反應(yīng)，單獨(dú)ER陽性對內(nèi)分泌治療反

應(yīng)占55％ ，ER、PR同時陽性可達(dá)75％-80％。ER陽性PR陰性腫瘤對芳香化酶抑制劑反應(yīng)優(yōu)于三苯氧胺，ER陰性PR陽性腫瘤對抗雌激素反應(yīng)與ER陽性腫瘤相同。

③ 可作為預(yù)后因子，ER陰性的乳腺癌患者更易出現(xiàn)分化差，易復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)因素，PR的預(yù)后價值尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道仍存在爭議。

4.2 多藥耐藥(MDR)基因 MDR是指腫瘤細(xì)胞接觸某一種抗癌藥物產(chǎn)生耐藥性的同時，也對其它結(jié)構(gòu)和功能不同的藥物產(chǎn)生交叉耐藥性。最重要的是MDR-1表達(dá)增高及其編碼產(chǎn)物的P-糖蛋白(PgP)增多。許多腫瘤在化療前即有MDR-1表達(dá)增高，在化療后比例更高。MDR是腫瘤化療失敗的主要原因，和腫瘤轉(zhuǎn)移一樣也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。細(xì)胞內(nèi)乳腺癌是一種PgP高表達(dá)腫瘤，

臨床檢測意義：

乳腺癌中腫瘤侵犯程度越深越廣泛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況越嚴(yán)重，MDR-1基因表達(dá)陽性者越多；由此可通過檢測MDR-1表達(dá)來預(yù)測乳腺癌的預(yù)后以便制定正確的治療方案。

4.3 myc myc基因家族有二個成員，即c-myc和N-myc，c-myc作為一個轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子控制細(xì)胞的正常增殖分化及凋亡，在乳腺癌中的表達(dá)率不等，而c-myc的擴(kuò)增常見于原位癌病變，約15%-25%的晚期乳腺癌患者有c-myc的擴(kuò)增，在腫瘤轉(zhuǎn)移過程中也并非持續(xù)存在，因此認(rèn)為c-myc對乳腺原位癌的預(yù)后意義大。

臨床檢測意義：

① c-myc的高表達(dá)對預(yù)測乳腺原位癌的預(yù)后有意義。

② N-myc與正常乳腺組織或良性乳腺腫瘤均有關(guān)系，但多數(shù)乳腺癌中有過度的N-myc表達(dá)，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性，因此認(rèn)為N-myc是一個有用的預(yù)后指標(biāo)。

4.4 CD44V6 CD44是黏附分子家族中的重要成員，起著細(xì)胞間的黏附功能。CD44V6是細(xì)胞膜表面的一種跨膜糖蛋白，是由于CD44基因轉(zhuǎn)錄時V區(qū)外顯因子變異性拼接方式不同所致，研究表明CD44V6存在于各種腫瘤組織內(nèi)，并能促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移?；A(chǔ)研究證明，CD44V6在腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移過程中的作用主要是依靠介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞間及腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)分子間的黏附作用來實(shí)現(xiàn)的。

臨床檢測意義：

隨著乳腺癌腫瘤體積的增大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CD44V6表達(dá)率也明顯提高。因此CD44V6與乳腺癌的進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)。術(shù)后對乳腺癌患者的癌組織常規(guī)進(jìn)行CD44V6檢測，有助于更準(zhǔn)確評估乳腺癌的生物學(xué)行為，指導(dǎo)術(shù)后后續(xù)治療。

4.5 Id1 分化抑制因子1(Id1)是腫瘤發(fā)生過程中關(guān)鍵的一種分子，廣泛表達(dá)于各種腫瘤來源的細(xì)胞系細(xì)胞及腫瘤組織中，影響細(xì)胞的分化和增殖功能。乳腺上皮細(xì)胞的Idl基因過表達(dá)，不僅可以阻止細(xì)胞分化及促進(jìn)細(xì)胞增生，而且還可使乳腺上皮細(xì)胞向基底膜浸潤和轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)Idl在高度侵襲性的乳腺癌細(xì)胞系中表達(dá)較高，而在低侵襲性的細(xì)胞中表達(dá)相對較低。

臨床檢測意義：

浸潤型乳腺癌的Idl陽性率明顯高于非浸潤型癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，說明Idl表達(dá)在乳腺癌轉(zhuǎn)移過程中起一定作用。

4.6 Cyclin D1 細(xì)胞周期素D1(Cyclin D1)與G1期相關(guān)。大約一半的浸潤性乳腺癌CyclinD1蛋白的表達(dá)水平高于正常上皮，但基因擴(kuò)增率卻只有13％左右。大量資料支持Cyclin D1基因擴(kuò)增和(或)蛋白過度表達(dá)與雌激素受體陽性的乳腺癌有關(guān)。實(shí)際上，Cyclin D1可能是雌激素受體的獨(dú)立激活因子。

臨床檢測意義：

① 越來越多證據(jù)表明，乳腺癌ER可誘導(dǎo)CyclinD1過表達(dá)，Cyclin D1過表達(dá)的乳腺癌更傾向于ER陽性，組織分化程度高，因此對內(nèi)分泌治療效果可能會更好。

② Cyclin D1過度表達(dá)的患者對三苯氧胺治療的敏感。

4.7 Ki-67 Ki-67的單克隆抗體在1983年被鑒定。細(xì)胞周期分析顯示此抗原存在于有絲分裂的各期的細(xì)胞核內(nèi)，但在靜止細(xì)胞或Go細(xì)胞不表達(dá)此抗原。Ki-67為評價特定細(xì)胞群的生長分?jǐn)?shù)的重要標(biāo)志物。Dowsett等以Ki-67來評價新輔助內(nèi)分泌治療腫瘤增殖效應(yīng)的研究，并提示Ki-67有可能作為輔助治療后遠(yuǎn)期效果的預(yù)測因子。

4.8 PCNA 增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)是細(xì)胞核內(nèi)DNA聚合酶8的輔助蛋白，直接參與DNA合成，其蛋白表達(dá)與細(xì)胞增殖狀態(tài)有關(guān)。PCNA在靜止細(xì)胞含量很少，G1晚期開始增加，S期達(dá)高峰，G2期和M期明顯下降。作為生長調(diào)控的正性調(diào)節(jié)因子、PCNA指數(shù)是評價細(xì)胞增殖狀態(tài)的較客觀、準(zhǔn)確的指標(biāo)，PCNA含量高時，腫瘤細(xì)胞分化程度低，惡性程度高，組織侵襲力強(qiáng)，患者的無病生存率和總生存率均較低，Horita K認(rèn)為PCNA能夠反應(yīng)乳腺癌的預(yù)后，是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述,乳腺癌相關(guān)基因有很多，這些基因在乳腺癌中的的表達(dá)水平能夠反映乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及其癌細(xì)胞的增殖、分化等，表達(dá)了一定的預(yù)后信息，而且一些因素相互聯(lián)合，共同指導(dǎo)治療與預(yù)后，為臨床工作提供了幫助。但是，目前仍不能忽略淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對乳腺癌的預(yù)后作用, 將其他因素與臨床的病理特征有機(jī)地結(jié)合分析具有更為重要的意義。