急性胃炎

概述：急性單純性胃炎指各種外在和內在因素引起的急性廣泛性或局限性的胃黏膜急性炎癥。急性單純性胃炎的癥狀體征因病因不同而不盡相同，其病因多樣，包括急性應激、藥物、缺血、膽汁反流和感染等。臨床上將急性單純性胃炎分為急性糜爛性胃炎、急性化膿性胃炎、急性腐蝕性胃炎，以前兩種較常見。

病因：

1、物理因素：過冷、過熱的食物和飲料，濃茶、咖啡、烈酒、刺激性調味品、過于粗糙的食物均可刺激胃黏膜，破壞黏膜屏障。

2、化學因素：藥物干擾胃黏膜上皮細胞合成硫糖蛋白，使胃黏液減少，脂蛋白膜的保護作用減弱，以致胃黏膜充血、水腫、糜爛和出血等病理過程，前列腺素合成受抑制，胃黏膜的修復亦受到影響。

3、生物因素：細菌及其毒素。常見致病菌為沙門菌、嗜鹽菌、致病性大腸桿菌等，常見毒素為金黃色葡萄球菌或毒素桿菌毒素，尤其是前者較為常見。進食污染細菌或毒素的食物數小時后即可發(fā)生胃炎或同時合并腸炎，此即急性胃腸炎。葡萄球菌及其毒素攝入后亦可合并腸炎，且發(fā)病更快。近年因病毒感染而引起本病者漸多。

4、精神、神經因素：精神、神經功能失調，各種急重癥的危急狀態(tài)，以及機體的變態(tài)（過敏）反應均可引起胃黏膜的急性炎癥損害。

5、胃內異物或胃石、胃區(qū)放射治療：均可作為外源性刺激，導致本病。

臨床表現：臨床上以感染或進食了被細菌毒素污染的食物后所致的急性單純性胃炎為多見。一般起病較急，在進食污染食物后數小時至24小時發(fā)病，癥狀輕重不一，表現為中上腹不適、疼痛，以至劇烈的腹部絞痛，厭食、惡心、嘔吐，因常伴有腸炎而有腹瀉，大便呈水樣，嚴重者可有發(fā)熱、嘔血和（或）便血、脫水、休克和酸中毒等癥狀。因飲酒、刺激性食物和藥物引起的急性單純性胃炎多表現為上腹部脹滿不適、疼痛，食欲減退、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，癥狀輕重不一，伴腸炎者可出現發(fā)熱、中下腹絞痛、腹瀉等癥狀。體檢有上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進。

檢查：

1、實驗室檢查：感染因素引起者末梢血白細胞計數一般輕度增高，中性粒細胞比例增高；伴腸炎者大便常規(guī)檢查可見少量黏液及紅、白細胞，大便培養(yǎng)可檢出病原菌。

2、其他輔助檢查：內鏡檢查可見胃黏膜明顯充血、水腫，有時見糜爛及出血點，黏膜表面覆蓋黏稠的炎性滲出物和黏液。但內鏡不必作為常規(guī)檢查。

鑒別診斷:

1、急性膽囊炎:本病的特點是右上腹持續(xù)性劇痛或絞痛，陣發(fā)性加重，可放射到右肩部，墨菲（Murphy）征陽性。腹部B超、CT或MRI等影像學檢查可確立診斷。

2、急性胰腺炎:常有暴飲暴食史或膽道結石病史，突發(fā)性上腹部疼痛，重者呈刀割樣疼痛，伴持續(xù)性腹脹和惡心、嘔吐；血尿淀粉酶在早期升高，重癥患者腹水中淀粉酶含量明顯增高。B超、CT等輔助檢查可發(fā)現胰腺呈彌漫性或局限性腫大有利于診斷。

3、空腔臟器穿孔:患者多起病急驟，表現為全腹劇烈疼痛，體檢有壓痛與反跳痛、腹肌緊張呈板樣，叩診肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可見膈下游離氣體。

4、腸梗阻:腸梗阻呈持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，伴劇烈嘔吐，肛門停止排便排氣。早期腹部聽診可聞及高亢的腸鳴音或氣過水聲，晚期腸鳴音減弱或消失。腹部X線平片可見充氣腸襻及多個液平。

并發(fā)癥:嘔吐、腹瀉嚴重時可有失水及（或）酸堿平衡紊亂。

治療:

1、一般治療:應去除病因，臥床休息，停止一切對胃有刺激的食物或藥物，給予清淡飲食，必要時禁食，多飲水，腹瀉較重時可飲糖鹽水。

2、對癥治療:針對不同的癥狀進行治療。

（1）腹痛者可行局部熱敷，疼痛劇烈者給予解痙止痛藥。

（2）劇烈嘔吐時可注射相應藥物。

（3）必要時給藥以減輕黏膜炎癥，也可應用抗酸藥或黏膜保護藥。

3、抗感染治療:一般不需要抗感染治療，但由細菌引起尤其伴腹瀉者，可選用抗菌藥物。

4、維持水、電解質及酸堿平衡:因嘔吐、腹瀉導致水、電解質紊亂時，輕者可給予口服補液，重者應予靜脈補液；對于有酸中毒者可予以糾正。

預后:常在數天內恢復。如致病因素持續(xù)存在，可發(fā)展為慢性淺表性胃炎，最終可導致胃腺體萎縮。

預防：本病應注意飲食衛(wèi)生，預防發(fā)病很重要。

慢性胃炎

概述：慢性胃炎系指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，是一種常見病，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。自纖維內鏡廣泛應用以來，對本病認識有明顯提高。常見慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎。后者黏膜腸上皮化生，常累及賁門，伴有G細胞喪失和胃泌素分泌減少，也可累及胃體，伴有泌酸腺的喪失，導致胃酸、胃蛋白酶和內源性因子的減少。

病因：

1、幽門螺桿菌感染、病毒或其毒素：多見于急性胃炎之后，胃黏膜病變經久不愈而發(fā)展為慢性淺表性胃炎。主要指幽門螺桿菌感染。

2、刺激性物質：長期飲烈性酒、濃茶、濃咖啡等刺激性物質，可破壞胃黏膜保護屏障而發(fā)生胃炎。

3、藥物：有些藥物可引起慢性胃黏膜損害。

4、口腔、咽部的慢性感染。

5、膽汁反流：膽汁中含有的膽鹽可破壞胃黏膜屏障，使胃液中的氫離子反彌散進入胃黏膜而引起炎癥。

6、X線照射：深度X線照射胃部，可引起胃黏膜損害，產生胃炎。

7、環(huán)境變化：如環(huán)境改變、氣候變化，人若不能在短時間內適應，就可引起支配胃的神經功能紊亂，便胃液分泌和胃的運動不協調，產生胃炎。

8、長期精神緊張，生活不規(guī)律。

9、其他病變的影響：如尿毒癥、潰瘍性結腸炎等均可引起慢性胃炎。

臨床表現：慢性胃炎缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。大多數病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。慢性萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，個別病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復發(fā)作，無規(guī)律性腹痛，疼痛經常出現于進食過程中或餐后，多數位于上腹部、臍周、部分患者部位不固定，輕者間歇性隱痛或鈍痛、嚴重者為劇烈絞痛。

檢查：

1、胃液分析：測定基礎胃液分泌量（BAO）及組胺試驗或五肽胃泌素后測定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判斷胃泌酸功能，有助于慢性萎縮性胃炎的診斷及指導臨床治療。慢性淺表性胃炎胃酸多正常，廣泛而嚴重的慢性萎縮胃炎胃酸降低。

2、血清學檢測：慢性萎縮性胃炎血清胃泌素常中度升高，這是因胃酸缺乏不能抑制G細胞分泌之故。若病變嚴重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌減少，內因子分泌也減少，因而影響維生素B12也下降；血清PCA常呈陽性（75%以上）。

3、胃腸X線鋇餐檢查：隨著消化內鏡技術的發(fā)展，目前胃炎診斷很少應用上消化道造影。用氣鋇雙重造影顯示胃黏膜細微結構時，萎縮性胃炎可出現胃黏膜皺襞相對平坦、減少。

4、胃鏡和活組織檢查：胃鏡和病理活檢是診斷慢性胃炎的主要方法。淺表性胃炎常以胃竇部最為明顯，多為彌漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黃白色滲出物，病變處黏膜紅白相間或花斑狀，似麻疹樣改變，有時有糜爛。慢性萎縮性胃炎的黏膜多呈蒼白或灰白色，亦可呈紅白相間，白區(qū)凹陷；皺襞變細或平坦，由于黏膜變薄可透見呈紫藍色的黏膜下血管；病變可彌漫或主要在胃竇部，如伴有增生性改變者，黏膜表面顆粒狀或結節(jié)狀。

活檢標本作病理學檢查，判斷慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎，腸上皮化生、異型增生?？尚胁±砘顧z組織快速尿素酶試驗。

診斷:慢性胃炎癥狀無特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查。在我國有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽門螺桿菌。

鑒別診斷:

1、胃癌:慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等，少數胃竇胃炎的X線征象與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數患者胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。

2、消化性潰瘍:兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃炎疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。鑒別依靠胃鏡檢查。

3、慢性膽道疾病:如慢性膽囊炎、膽石癥常有慢性右上腹痛、腹脹、噯氣等消化不良的癥狀，易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無異常發(fā)現，膽囊造影及B超異常可最后確診。

4、其他:如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出現食欲不振、消化不良等癥狀而延誤診治，全面查體及有關檢查可防止誤診。

治療:大部分慢性淺表性胃炎可逆轉，少部分可轉為慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮胃炎隨年齡逐漸加重，但輕癥亦可逆轉。因此，對慢性胃炎治療應及早從慢性淺表性胃炎開始，對慢性萎縮性胃炎也應堅持治療。

1、消除病因:祛除各種可能致病的因素，如避免進食對胃黏膜有強刺激的飲食及藥品，戒煙忌酒。注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食。積極治療口、鼻、咽部的慢性疾患。加強鍛煉提高身體素質。

2、藥物治療:疼痛發(fā)作、胃酸增高、胃酸缺乏或無酸、胃黏膜活檢發(fā)現幽門螺桿菌者、膽汁反流明顯者等可藥物治療減輕癥狀。

預防:

1、保持精神愉快:精神抑郁或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂，膽汁反流而發(fā)生慢性胃炎。

2、戒煙忌酒:煙草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，對胃黏膜產生有害的刺激作用，過量吸煙會引起膽汁反流。過量飲酒或長期飲用烈性酒能使胃黏膜充血、水腫、甚至糜爛，慢性胃炎發(fā)生率明顯增高。應戒煙忌酒。

3、慎用、忌用對胃黏膜有損傷的藥物:長期濫用此類藥物會使胃黏膜受到損傷，從而引起慢性胃炎及潰瘍。

4、積極治療口咽部感染灶:勿將痰液、鼻涕等帶菌分泌物吞咽入胃導致慢性胃炎。

5、注意飲食:過酸、過辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物應盡量避免，飲食時要細嚼慢咽，使食物充分與唾液混合，有利于消化和減少胃部的刺激。飲食宜按時定量、營養(yǎng)豐富，多吃含維生素A、B、C多的食物。忌服濃茶、濃咖啡等有刺激性的飲料。

消化性潰瘍

概述：消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，絕大多數的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。

病因：近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關。

臨床表現

1、消化性潰瘍疼痛特點

（1）長期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復發(fā)作的特點。整個病程平均6～7年，有的可長達一、二十年，甚至更長。

（2）周期性上腹疼痛呈反復周期性發(fā)作，為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。

（3）節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關系具有明顯的相關性和節(jié)律性。在一天中，早晨3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內發(fā)生，經1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復出現上述節(jié)律。

（4）疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數厘米直徑大小。因為空腔內臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在解剖位置。

（5）疼痛性質多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

（6）影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。

2、消化性潰瘍其他癥狀與體征

（1）其他癥狀本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經官能癥的表現，或有緩脈、多汗等植物神經紊亂的癥狀。

（2）體征潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

檢查：

1、內鏡檢查：不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起。

2、X線鋇餐檢查：消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。

3、HP感染的檢測：HP感染的檢測方法大致分為四類：①直接從胃黏膜組織中檢查HP，包括細菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細菌；②用尿素酶試驗、呼吸試驗、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內尿素酶的活性；③血清學檢查抗HP抗體；④應用多聚酶鏈反應（PCR）技術測定HP-DNA。細菌培養(yǎng)是診斷HP感染可靠的方法。

4、胃液分析：正常男性和女性的基礎酸排出量（BAO）平均分別為2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由于各種胃病的胃液分析結果，胃酸幅度與正常人有重疊，對潰瘍病的診斷僅作參考。

診斷：消化性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后不留瘢痕。

鑒別診斷：

1、胃癌：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點見表18-10。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應當特別重視：①中老年人近期內出現中上腹痛、出血或貧血；②胃潰瘍患者的臨床表現發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應在內科積極治療下，定期進行內鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。

2、慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

3、胃神經官能癥：本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關系。內鏡檢查與X線檢查未發(fā)現明顯異常。

4、膽囊炎膽石?。憾嘁娪谥心昱裕３书g隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進食油膩食物?？烧T發(fā)。B超檢查可以作出診斷。

5、胃泌素瘤:本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術后容易復發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非β細胞瘤或胃竇G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

治療:

1、生活:消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會因不經對發(fā)病起著重要作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當潰瘍活動期，癥狀較重時，臥床休息幾天乃至1～2周。

2、飲食:Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物，其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點：①細嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障作用；②有規(guī)律的定時進食，以維持正常消化活動的節(jié)律；③在急性活動期，以少吃多餐為宜，每天進餐4～5次，但癥狀得到控制后，應鼓勵較快恢復為平時的一日3餐；④飲食宜注意營養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜；⑤餐間避免零食，睡前不宜進食；⑥在急性活動期，應戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料，以及損傷胃黏膜的藥物；⑦飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌。

3、鎮(zhèn)靜:對少數伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。

4、避免應用致潰瘍藥物:應勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關藥物。如果困風濕病或類風濕病必須用上述藥物，應當盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應用。同時進行充分的抗酸治療和加強黏膜保護劑。

預防：

消化性潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故切忌空腹上班和空腹就寢。在短時間內（2～4周）使?jié)冇线_瘢痕期并不困難，而關鍵是防止?jié)儚桶l(fā)。潰瘍反復發(fā)作危害更大。戒除不良生活習慣，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的愈合及預防復發(fā)有重要意義。

胃癌

概述：胃癌（gastric carcinoma）是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。由于飲食結構的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因，使得胃癌呈現年輕化傾向。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，其中半數以上發(fā)生于胃竇部，胃大彎、胃小彎及前后壁均可受累。絕大多數胃癌屬于腺癌，早期無明顯癥狀，或出現上腹不適、噯氣等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，易被忽略，因此，目前我國胃癌的早期診斷率仍較低。胃癌的預后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關。

病因：

1、地域環(huán)境及飲食生活因素：胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關；吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。

2、幽門螺桿菌(Hp)感染：我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。

3、癌前病變：胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉變?yōu)榘０┣安∽兿抵溉菀装l(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據細胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分。

4、遺傳和基因：遺傳與分子生物學研究表明，胃癌患者有血緣關系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。

分類：

1、按大體形態(tài)分類

（1）早期胃癌 是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌，按肉眼形態(tài)可分為隆起型、平坦型和凹陷型。

（2）進展期胃癌 是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層的胃癌，又可分為息肉型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四類。

2、組織病理學分類：可分為腺癌、腺鱗癌、鱗癌、類癌等，絕大多數是胃腺癌。按組織結構不同，腺癌還可分為乳頭狀癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。按細胞分化程度不同，可分為高分化、中分化、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型（彌漫型）。

3、按發(fā)病部位分類：可分為胃底賁門癌、胃體癌、胃竇癌等，不同部位的胃癌決定手術術式的不同。

臨床表現：早期胃癌多數患者無明顯癥狀，少數人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時才出現較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。

疼痛與體重減輕是進展期胃癌常見的臨床癥狀。患者常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據腫瘤的部位不同，也有其特殊表現。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現。

當腫瘤破壞血管后，可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀；如腫瘤侵犯胰腺被膜，可出現向腰背部放射的持續(xù)性疼痛；如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象；腫瘤出現肝門淋巴結轉移或壓迫膽總管時，可出現黃疸；遠處淋巴結轉移時，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結。

晚期胃癌患者?？沙霈F貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現。

轉移途徑：

1、直接浸潤：賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴散至網膜、結腸、肝、胰腺等鄰近器官。

2、血行轉移：發(fā)生在晚期，癌細胞進入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉移灶。常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉移為多。

3、腹膜種植轉移：當胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉移結節(jié)。腹膜種植易發(fā)生于上腹部，腸系膜上。直腸、膀胱處的種植是胃癌晚期的征象。直腸前凹的轉移癌，直腸指檢可以發(fā)現。女性胃癌患者可發(fā)生卵巢轉移性腫瘤。

4、淋巴轉移：是胃癌的主要轉移途徑，進展期胃癌的淋巴轉移率高達70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉移。胃癌的淋巴結轉移率和癌灶的浸潤深度呈正相關。胃癌的淋巴結轉移通常是循序逐步漸進，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉移，即第一站無轉移而第二站有轉移。終末期胃癌可經胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移，或經肝圓韌帶轉移至臍部。

檢查：

1、X線鋇餐檢查：數字化X線胃腸造影技術的應用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓?，進展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。

2、纖維胃鏡檢查：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學檢查，是診斷胃癌的有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結有無侵犯和轉移。

3、腹部超聲：在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結轉移的情況。

4、螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查：多排螺旋CT掃描結合三維立體重建和模擬內腔鏡技術，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術（PET）可以判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況，準確性較高。

5、腫瘤標記物：血清CEA、CA50、CA72-4、CA19-9等腫瘤相關抗原可升高，但敏感性和特異性均不高，有助于判別腫瘤的預后及化療的療效。

診斷：病史、體格檢查及實驗室檢查符合胃癌特點，且X線氣鋇雙重造影或內鏡發(fā)現占位性病變，即可臨床診斷胃癌，但最終確診胃癌還須根據活組織檢查或細胞學檢查結果。凡有下列情況者，及時進行全面檢查：

1、胃潰瘍患者經嚴格內科治療而癥狀仍無好轉者；

2、40歲以后出現中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性并伴有明顯食欲缺乏和消瘦者；

3、年齡40歲以上，既往有慢性萎縮性胃炎或不典型增生，近期癥狀加重者；

4、既往有慢性胃病史，大便潛血檢查，發(fā)現便潛血陽性，持續(xù)2周以上者；

5、胃息肉大于2cm者。

通過胃鏡檢查及活檢獲得胃癌定性診斷后，還需進行一系列影像學檢查，進行胃癌的分期診斷（TNM分期）。準確的分期對制定合理的治療方案、判斷預后、評價療效甚為重要。TNM分期主要通過描述原發(fā)胃癌病灶的浸潤深度（T）、淋巴結轉移（N）、遠處轉移（M）狀況，再根據T、N、M的不同分期的組合來確定總分期（0，Ⅰ～Ⅳ期），分期越高，病情越晚、生存期越短。

治療：

1、手術治療

（1）根治性手術 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部，按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結，重建消化道。

（2）姑息性手術 原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術，如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。

2、化療：用于根治性手術的術前、術中和術后，延長生存期。晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術后原則上不必輔助化療，有下列情況者應行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進展期胃癌根治術后、姑息手術后、根治術后復發(fā)者需要化療。

3、靶向治療：靶向治療可針對性地損傷癌細胞，減輕正常細胞損害。目前胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限。

4、其他治療：胃癌的免疫治療等

5、支持治療：旨在減輕患者痛苦，改善生活質量，延長生存期。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。

預后：胃癌的預后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關。早期胃癌經治療后預后較好。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠端癌的預后要差。女性較男性預后要好。60歲以上胃癌患者術后效果較好，30歲以下預后很差。

預防：

1、改變飲食結構，多食蔬菜、水果，豆類食物和牛奶，鮮魚、肉、蛋。提倡食用大蒜、綠茶。

2、改變不良飲食習慣，避免暴飲暴食，三餐不定時；進食不宜過快、過燙、過硬；少食熏腌食品，避免高鹽飲食。

3、少飲烈性酒，不吸煙。

4、做好糧食的防霉去霉工作，保護食用水的衛(wèi)生。

5、積極治療胃潰瘍、慢性胃炎，治療胃內幽門螺桿菌感染。

6、對高發(fā)區(qū)及高危人群進行胃癌的普查。

胃良性腫瘤

概述：胃良性腫瘤一類源于胃壁黏膜上皮組織的腺瘤或息肉樣腺瘤。另一類源于胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、神經纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等。

病因：胃平滑肌瘤多數發(fā)生于胃肌層，亦可來自黏膜肌層。常為單發(fā)，偶見多發(fā)。以胃體部為常見，其次為胃竇、胃底、幽門和賁門。腫瘤大小不一，一般在0.5～1.0cm，但也有達2cm以上者，位于肌層內者常3cm者常產生癥狀。

臨床表現：

1、胃平滑肌瘤：為常見的胃良性腫瘤，約占胃良性腫瘤的40%。多見于中年以上，男女無明顯差別。多數發(fā)生于胃肌層，亦可來自黏膜肌層。常為單發(fā)，偶見多發(fā)。以胃體部為常見，其次為胃竇、胃底、幽門和賁門。約半數的腫瘤表面伴有深淺不等的潰瘍，可引起嚴重的出血或長期糞便隱血陽性。

2、胃腺肌瘤：在胃壁中由交叉的平滑肌束組成，其中有類似十二指腸腺（Brun-ner腺）或胰腺組織，常發(fā)生在胃幽門端，形成囊性或結節(jié)性病灶，一般認為是良性平滑肌瘤的變異。

3、胃纖維瘤：由纖維結締組織構成，可發(fā)生于胃任何部位，多在黏膜下，為球形或卵形?？蓭У伲|硬，其內部可有鈣化。

4、胃神經纖維瘤：可單發(fā)于胃，亦可為多發(fā)性神經纖維瘤的一部分，可發(fā)生于胃的任何部位，多在黏膜下，表面常有淺潰瘍形成。

5、海綿狀血管瘤或毛細血管瘤：多見于胃體及胃竇部，發(fā)生于黏膜下層較多，漿膜下次之。大小不一，可呈球形或分葉狀，質軟，色暗紅或紫紅。胃鏡檢查疑及本病時，應禁忌作活組織檢查。

6、胃化學感受器瘤：罕見。又稱胃非嗜鉻性副節(jié)瘤，是發(fā)生在胃壁中迷走神經體（第二個副交感神經節(jié)）的化學感受器腫瘤。與其他部位的化學感受器瘤一樣，大多為良性瘤，生長緩慢，偶有惡性報道。好發(fā)于中年人，臨床上絕大多數無功能表現。腫瘤呈球形或卵形，有包膜，質硬，瘤組織的嗜鉻反應陰性。本病對放射治療不敏感，宜手術治療。

檢查：

1、鋇餐檢查：胃內可見形狀規(guī)則、邊緣整齊的半圓形充盈缺損陰影，但周圍黏膜和胃蠕動正常。

2、胃鏡檢查及活檢：可通過上述兩種方法確診。

診斷：根據病因、臨床表現及輔助檢查可確診。

治療：由于胃良性腫瘤臨床有時難于完全排除惡性可能，即使為良性，今后也可能惡變或出現梗阻、出血等并發(fā)癥，故亦應積極手術治療。可根據腫瘤具體情況選擇胃部分切除或全胃切除術等。

食管裂孔疝

概述：食管裂孔疝是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中常見，達90%以上，屬于消化內科疾病。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關。裂孔疝和反流性食管炎可同時也可分別存在。本病可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現隨年齡增長而增多。本病在一般人群普查中發(fā)病率為0．52%，而在有可疑食管裂孔疝癥狀者的常規(guī)胃腸X線鋇餐檢查中，食管裂孔滑疝的檢出率為11．8%。近年來在X線檢查時采用特殊體位加壓法，其檢出率可達80%。因本病多無癥狀或癥狀輕微，故難以得出其確切的發(fā)病率。本病女性多于男性，為1.5～3：1

病因：

1、食管發(fā)育不全的先天因素。

2、食管裂孔部位結構，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

3、長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4、手術后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術，破壞了正常的結構亦可引起疝。

5、創(chuàng)傷性裂孔疝。

臨床表現：

1、胃食管反流癥狀：表現胸骨后或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。

2、并發(fā)癥

（1）出血　裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。

（2）反流性食管狹窄　在有反流癥狀病人中，少數發(fā)生器質性狹窄，以致出現吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。

（3）疝囊嵌頓　一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。

3、疝囊壓迫癥狀：當疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。

檢查：

1、X線檢查：仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。

2、內鏡檢查：內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補充旁證協助診斷。

3、食管測壓檢查：食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協助診斷。

診斷：由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視，確診需要借助一些器械檢查。

治療：

內科治療：適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。

（1）生活方式改變?、贉p少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。②睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內壓的因素。④肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應設法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療。

（2）藥物治療 對于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預防措施外，再給予抗反流及保護食管黏膜藥物、促動力藥等。

2、以下情況可行外科治療：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，內科治療效果不佳。②食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝懷疑有癌變。

預防：預防長期增高腹腔壓力的因素，如腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等，可減少食管裂孔疝的發(fā)生。