急性胃炎

概述：急性單純性胃炎指各種外在和內(nèi)在因素引起的急性廣泛性或局限性的胃黏膜急性炎癥。急性單純性胃炎的癥狀體征因病因不同而不盡相同，其病因多樣，包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和感染等。臨床上將急性單純性胃炎分為急性糜爛性胃炎、急性化膿性胃炎、急性腐蝕性胃炎，以前兩種較常見。

病因：

1、物理因素：過冷、過熱的食物和飲料，濃茶、咖啡、烈酒、刺激性調(diào)味品、過于粗糙的食物均可刺激胃黏膜，破壞黏膜屏障。

2、化學(xué)因素：藥物干擾胃黏膜上皮細(xì)胞合成硫糖蛋白，使胃黏液減少，脂蛋白膜的保護(hù)作用減弱，以致胃黏膜充血、水腫、糜爛和出血等病理過程，前列腺素合成受抑制，胃黏膜的修復(fù)亦受到影響。

3、生物因素：細(xì)菌及其毒素。常見致病菌為沙門菌、嗜鹽菌、致病性大腸桿菌等，常見毒素為金黃色葡萄球菌或毒素桿菌毒素，尤其是前者較為常見。進(jìn)食污染細(xì)菌或毒素的食物數(shù)小時后即可發(fā)生胃炎或同時合并腸炎，此即急性胃腸炎。葡萄球菌及其毒素?cái)z入后亦可合并腸炎，且發(fā)病更快。近年因病毒感染而引起本病者漸多。

4、精神、神經(jīng)因素：精神、神經(jīng)功能失調(diào)，各種急重癥的危急狀態(tài)，以及機(jī)體的變態(tài)（過敏）反應(yīng)均可引起胃黏膜的急性炎癥損害。

5、胃內(nèi)異物或胃石、胃區(qū)放射治療：均可作為外源性刺激，導(dǎo)致本病。

臨床表現(xiàn)：臨床上以感染或進(jìn)食了被細(xì)菌毒素污染的食物后所致的急性單純性胃炎為多見。一般起病較急，在進(jìn)食污染食物后數(shù)小時至24小時發(fā)病，癥狀輕重不一，表現(xiàn)為中上腹不適、疼痛，以至劇烈的腹部絞痛，厭食、惡心、嘔吐，因常伴有腸炎而有腹瀉，大便呈水樣，嚴(yán)重者可有發(fā)熱、嘔血和（或）便血、脫水、休克和酸中毒等癥狀。因飲酒、刺激性食物和藥物引起的急性單純性胃炎多表現(xiàn)為上腹部脹滿不適、疼痛，食欲減退、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，癥狀輕重不一，伴腸炎者可出現(xiàn)發(fā)熱、中下腹絞痛、腹瀉等癥狀。體檢有上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。

檢查：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：感染因素引起者末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般輕度增高，中性粒細(xì)胞比例增高；伴腸炎者大便常規(guī)檢查可見少量黏液及紅、白細(xì)胞，大便培養(yǎng)可檢出病原菌。

2、其他輔助檢查：內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜明顯充血、水腫，有時見糜爛及出血點(diǎn)，黏膜表面覆蓋黏稠的炎性滲出物和黏液。但內(nèi)鏡不必作為常規(guī)檢查。

鑒別診斷:

1、急性膽囊炎:本病的特點(diǎn)是右上腹持續(xù)性劇痛或絞痛，陣發(fā)性加重，可放射到右肩部，墨菲（Murphy）征陽性。腹部B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查可確立診斷。

2、急性胰腺炎:常有暴飲暴食史或膽道結(jié)石病史，突發(fā)性上腹部疼痛，重者呈刀割樣疼痛，伴持續(xù)性腹脹和惡心、嘔吐；血尿淀粉酶在早期升高，重癥患者腹水中淀粉酶含量明顯增高。B超、CT等輔助檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性腫大有利于診斷。

3、空腔臟器穿孔:患者多起病急驟，表現(xiàn)為全腹劇烈疼痛，體檢有壓痛與反跳痛、腹肌緊張呈板樣，叩診肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可見膈下游離氣體。

4、腸梗阻:腸梗阻呈持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，伴劇烈嘔吐，肛門停止排便排氣。早期腹部聽診可聞及高亢的腸鳴音或氣過水聲，晚期腸鳴音減弱或消失。腹部X線平片可見充氣腸襻及多個液平。

并發(fā)癥:嘔吐、腹瀉嚴(yán)重時可有失水及（或）酸堿平衡紊亂。

治療:

1、一般治療:應(yīng)去除病因，臥床休息，停止一切對胃有刺激的食物或藥物，給予清淡飲食，必要時禁食，多飲水，腹瀉較重時可飲糖鹽水。

2、對癥治療:針對不同的癥狀進(jìn)行治療。

（1）腹痛者可行局部熱敷，疼痛劇烈者給予解痙止痛藥。

（2）劇烈嘔吐時可注射相應(yīng)藥物。

（3）必要時給藥以減輕黏膜炎癥，也可應(yīng)用抗酸藥或黏膜保護(hù)藥。

3、抗感染治療:一般不需要抗感染治療，但由細(xì)菌引起尤其伴腹瀉者，可選用抗菌藥物。

4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡:因嘔吐、腹瀉導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂時，輕者可給予口服補(bǔ)液，重者應(yīng)予靜脈補(bǔ)液；對于有酸中毒者可予以糾正。

預(yù)后:常在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。如致病因素持續(xù)存在，可發(fā)展為慢性淺表性胃炎，最終可導(dǎo)致胃腺體萎縮。

預(yù)防：本病應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防發(fā)病很重要。

慢性胃炎

概述：慢性胃炎系指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，是一種常見病，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。自纖維內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用以來，對本病認(rèn)識有明顯提高。常見慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎。后者黏膜腸上皮化生，常累及賁門，伴有G細(xì)胞喪失和胃泌素分泌減少，也可累及胃體，伴有泌酸腺的喪失，導(dǎo)致胃酸、胃蛋白酶和內(nèi)源性因子的減少。

病因：

1、幽門螺桿菌感染、病毒或其毒素：多見于急性胃炎之后，胃黏膜病變經(jīng)久不愈而發(fā)展為慢性淺表性胃炎。主要指幽門螺桿菌感染。

2、刺激性物質(zhì)：長期飲烈性酒、濃茶、濃咖啡等刺激性物質(zhì)，可破壞胃黏膜保護(hù)屏障而發(fā)生胃炎。

3、藥物：有些藥物可引起慢性胃黏膜損害。

4、口腔、咽部的慢性感染。

5、膽汁反流：膽汁中含有的膽鹽可破壞胃黏膜屏障，使胃液中的氫離子反彌散進(jìn)入胃黏膜而引起炎癥。

6、X線照射：深度X線照射胃部，可引起胃黏膜損害，產(chǎn)生胃炎。

7、環(huán)境變化：如環(huán)境改變、氣候變化，人若不能在短時間內(nèi)適應(yīng)，就可引起支配胃的神經(jīng)功能紊亂，便胃液分泌和胃的運(yùn)動不協(xié)調(diào)，產(chǎn)生胃炎。

8、長期精神緊張，生活不規(guī)律。

9、其他病變的影響：如尿毒癥、潰瘍性結(jié)腸炎等均可引起慢性胃炎。

臨床表現(xiàn)：慢性胃炎缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。大多數(shù)病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。慢性萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，個別病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復(fù)發(fā)作，無規(guī)律性腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周、部分患者部位不固定，輕者間歇性隱痛或鈍痛、嚴(yán)重者為劇烈絞痛。

檢查：

1、胃液分析：測定基礎(chǔ)胃液分泌量（BAO）及組胺試驗(yàn)或五肽胃泌素后測定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判斷胃泌酸功能，有助于慢性萎縮性胃炎的診斷及指導(dǎo)臨床治療。慢性淺表性胃炎胃酸多正常，廣泛而嚴(yán)重的慢性萎縮胃炎胃酸降低。

2、血清學(xué)檢測：慢性萎縮性胃炎血清胃泌素常中度升高，這是因胃酸缺乏不能抑制G細(xì)胞分泌之故。若病變嚴(yán)重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌減少，內(nèi)因子分泌也減少，因而影響維生素B12也下降；血清PCA常呈陽性（75%以上）。

3、胃腸X線鋇餐檢查：隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前胃炎診斷很少應(yīng)用上消化道造影。用氣鋇雙重造影顯示胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)時，萎縮性胃炎可出現(xiàn)胃黏膜皺襞相對平坦、減少。

4、胃鏡和活組織檢查：胃鏡和病理活檢是診斷慢性胃炎的主要方法。淺表性胃炎常以胃竇部最為明顯，多為彌漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黃白色滲出物，病變處黏膜紅白相間或花斑狀，似麻疹樣改變，有時有糜爛。慢性萎縮性胃炎的黏膜多呈蒼白或灰白色，亦可呈紅白相間，白區(qū)凹陷；皺襞變細(xì)或平坦，由于黏膜變薄可透見呈紫藍(lán)色的黏膜下血管；病變可彌漫或主要在胃竇部，如伴有增生性改變者，黏膜表面顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。

活檢標(biāo)本作病理學(xué)檢查，判斷慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎，腸上皮化生、異型增生?？尚胁±砘顧z組織快速尿素酶試驗(yàn)。

診斷:慢性胃炎癥狀無特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查。在我國有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽門螺桿菌。

鑒別診斷:

1、胃癌:慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等，少數(shù)胃竇胃炎的X線征象與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數(shù)患者胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。

2、消化性潰瘍:兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃炎疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。鑒別依靠胃鏡檢查。

3、慢性膽道疾病:如慢性膽囊炎、膽石癥常有慢性右上腹痛、腹脹、噯氣等消化不良的癥狀，易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無異常發(fā)現(xiàn)，膽囊造影及B超異常可最后確診。

4、其他:如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出現(xiàn)食欲不振、消化不良等癥狀而延誤診治，全面查體及有關(guān)檢查可防止誤診。

治療:大部分慢性淺表性胃炎可逆轉(zhuǎn)，少部分可轉(zhuǎn)為慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮胃炎隨年齡逐漸加重，但輕癥亦可逆轉(zhuǎn)。因此，對慢性胃炎治療應(yīng)及早從慢性淺表性胃炎開始，對慢性萎縮性胃炎也應(yīng)堅(jiān)持治療。

1、消除病因:祛除各種可能致病的因素，如避免進(jìn)食對胃黏膜有強(qiáng)刺激的飲食及藥品，戒煙忌酒。注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食。積極治療口、鼻、咽部的慢性疾患。加強(qiáng)鍛煉提高身體素質(zhì)。

2、藥物治療:疼痛發(fā)作、胃酸增高、胃酸缺乏或無酸、胃黏膜活檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌者、膽汁反流明顯者等可藥物治療減輕癥狀。

預(yù)防:

1、保持精神愉快:精神抑郁或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂，膽汁反流而發(fā)生慢性胃炎。

2、戒煙忌酒:煙草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，對胃黏膜產(chǎn)生有害的刺激作用，過量吸煙會引起膽汁反流。過量飲酒或長期飲用烈性酒能使胃黏膜充血、水腫、甚至糜爛，慢性胃炎發(fā)生率明顯增高。應(yīng)戒煙忌酒。

3、慎用、忌用對胃黏膜有損傷的藥物:長期濫用此類藥物會使胃黏膜受到損傷，從而引起慢性胃炎及潰瘍。

4、積極治療口咽部感染灶:勿將痰液、鼻涕等帶菌分泌物吞咽入胃導(dǎo)致慢性胃炎。

5、注意飲食:過酸、過辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物應(yīng)盡量避免，飲食時要細(xì)嚼慢咽，使食物充分與唾液混合，有利于消化和減少胃部的刺激。飲食宜按時定量、營養(yǎng)豐富，多吃含維生素A、B、C多的食物。忌服濃茶、濃咖啡等有刺激性的飲料。

消化性潰瘍

概述：消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。

病因：近年來的實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

1、消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)

（1）長期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個病程平均6～7年，有的可長達(dá)一、二十年，甚至更長。

（2）周期性上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。

（3）節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，早晨3點(diǎn)至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。

（4）疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。

（5）疼痛性質(zhì)多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

（6）影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。

2、消化性潰瘍其他癥狀與體征

（1）其他癥狀本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)紊亂的癥狀。

（2）體征潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

檢查：

1、內(nèi)鏡檢查：不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起。

2、X線鋇餐檢查：消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。

3、HP感染的檢測：HP感染的檢測方法大致分為四類：①直接從胃黏膜組織中檢查HP，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌；②用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶的活性；③血清學(xué)檢查抗HP抗體；④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)測定HP-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP感染可靠的方法。

4、胃液分析：正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量（BAO）平均分別為2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當(dāng)BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊，對潰瘍病的診斷僅作參考。

診斷：消化性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后不留瘢痕。

鑒別診斷：

1、胃癌：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點(diǎn)見表18-10。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。

2、慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

3、胃神經(jīng)官能癥：本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

4、膽囊炎膽石?。憾嘁娪谥心昱?，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物常可誘發(fā)。B超檢查可以作出診斷。

5、胃泌素瘤:本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非β細(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

治療:

1、生活:消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會因不經(jīng)對發(fā)病起著重要作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當(dāng)潰瘍活動期，癥狀較重時，臥床休息幾天乃至1～2周。

2、飲食:Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物，其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：①細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障作用；②有規(guī)律的定時進(jìn)食，以維持正常消化活動的節(jié)律；③在急性活動期，以少吃多餐為宜，每天進(jìn)餐4～5次，但癥狀得到控制后，應(yīng)鼓勵較快恢復(fù)為平時的一日3餐；④飲食宜注意營養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜；⑤餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食；⑥在急性活動期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃黏膜的藥物；⑦飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。

3、鎮(zhèn)靜:對少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。

4、避免應(yīng)用致潰瘍藥物:應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑。

預(yù)防：

消化性潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故切忌空腹上班和空腹就寢。在短時間內(nèi)（2～4周）使?jié)冇线_(dá)瘢痕期并不困難，而關(guān)鍵是防止?jié)儚?fù)發(fā)。潰瘍反復(fù)發(fā)作危害更大。戒除不良生活習(xí)慣，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。

胃癌

概述：胃癌（gastric carcinoma）是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因，使得胃癌呈現(xiàn)年輕化傾向。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，其中半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部，胃大彎、胃小彎及前后壁均可受累。絕大多數(shù)胃癌屬于腺癌，早期無明顯癥狀，或出現(xiàn)上腹不適、噯氣等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，易被忽略，因此，目前我國胃癌的早期診斷率仍較低。胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。

病因：

1、地域環(huán)境及飲食生活因素：胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。

2、幽門螺桿菌(Hp)感染：我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。

3、癌前病變：胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分。

4、遺傳和基因：遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。

分類：

1、按大體形態(tài)分類

（1）早期胃癌 是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌，按肉眼形態(tài)可分為隆起型、平坦型和凹陷型。

（2）進(jìn)展期胃癌 是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層的胃癌，又可分為息肉型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四類。

2、組織病理學(xué)分類：可分為腺癌、腺鱗癌、鱗癌、類癌等，絕大多數(shù)是胃腺癌。按組織結(jié)構(gòu)不同，腺癌還可分為乳頭狀癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。按細(xì)胞分化程度不同，可分為高分化、中分化、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型（彌漫型）。

3、按發(fā)病部位分類：可分為胃底賁門癌、胃體癌、胃竇癌等，不同部位的胃癌決定手術(shù)術(shù)式的不同。

臨床表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時才出現(xiàn)較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。

疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌常見的臨床癥狀?；颊叱Ｓ休^為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)。

當(dāng)腫瘤破壞血管后，可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀；如腫瘤侵犯胰腺被膜，可出現(xiàn)向腰背部放射的持續(xù)性疼痛；如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象；腫瘤出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結(jié)。

晚期胃癌患者?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

轉(zhuǎn)移途徑：

1、直接浸潤：賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。

2、血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。

3、腹膜種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。腹膜種植易發(fā)生于上腹部，腸系膜上。直腸、膀胱處的種植是胃癌晚期的征象。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性胃癌患者可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。

4、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。

檢查：

1、X線鋇餐檢查：數(shù)字化X線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓＃M(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。

2、纖維胃鏡檢查：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無侵犯和轉(zhuǎn)移。

3、腹部超聲：在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

4、螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查：多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。

5、腫瘤標(biāo)記物：血清CEA、CA50、CA72-4、CA19-9等腫瘤相關(guān)抗原可升高，但敏感性和特異性均不高，有助于判別腫瘤的預(yù)后及化療的療效。

診斷：病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查符合胃癌特點(diǎn)，且X線氣鋇雙重造影或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)占位性病變，即可臨床診斷胃癌，但最終確診胃癌還須根據(jù)活組織檢查或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。凡有下列情況者，及時進(jìn)行全面檢查：

1、胃潰瘍患者經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無好轉(zhuǎn)者；

2、40歲以后出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性并伴有明顯食欲缺乏和消瘦者；

3、年齡40歲以上，既往有慢性萎縮性胃炎或不典型增生，近期癥狀加重者；

4、既往有慢性胃病史，大便潛血檢查，發(fā)現(xiàn)便潛血陽性，持續(xù)2周以上者；

5、胃息肉大于2cm者。

通過胃鏡檢查及活檢獲得胃癌定性診斷后，還需進(jìn)行一系列影像學(xué)檢查，進(jìn)行胃癌的分期診斷（TNM分期）。準(zhǔn)確的分期對制定合理的治療方案、判斷預(yù)后、評價(jià)療效甚為重要。TNM分期主要通過描述原發(fā)胃癌病灶的浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）狀況，再根據(jù)T、N、M的不同分期的組合來確定總分期（0，Ⅰ～Ⅳ期），分期越高，病情越晚、生存期越短。

治療：

1、手術(shù)治療

（1）根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。

（2）姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。

2、化療：用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。

3、靶向治療：靶向治療可針對性地?fù)p傷癌細(xì)胞，減輕正常細(xì)胞損害。目前胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限。

4、其他治療：胃癌的免疫治療等

5、支持治療：旨在減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。

預(yù)后：胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。早期胃癌經(jīng)治療后預(yù)后較好。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差。女性較男性預(yù)后要好。60歲以上胃癌患者術(shù)后效果較好，30歲以下預(yù)后很差。

預(yù)防：

1、改變飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜、水果，豆類食物和牛奶，鮮魚、肉、蛋。提倡食用大蒜、綠茶。

2、改變不良飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食，三餐不定時；進(jìn)食不宜過快、過燙、過硬；少食熏腌食品，避免高鹽飲食。

3、少飲烈性酒，不吸煙。

4、做好糧食的防霉去霉工作，保護(hù)食用水的衛(wèi)生。

5、積極治療胃潰瘍、慢性胃炎，治療胃內(nèi)幽門螺桿菌感染。

6、對高發(fā)區(qū)及高危人群進(jìn)行胃癌的普查。

胃良性腫瘤

概述：胃良性腫瘤一類源于胃壁黏膜上皮組織的腺瘤或息肉樣腺瘤。另一類源于胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等。

病因：胃平滑肌瘤多數(shù)發(fā)生于胃肌層，亦可來自黏膜肌層。常為單發(fā)，偶見多發(fā)。以胃體部為常見，其次為胃竇、胃底、幽門和賁門。腫瘤大小不一，一般在0.5～1.0cm，但也有達(dá)2cm以上者，位于肌層內(nèi)者常3cm者常產(chǎn)生癥狀。

臨床表現(xiàn)：

1、胃平滑肌瘤：為常見的胃良性腫瘤，約占胃良性腫瘤的40%。多見于中年以上，男女無明顯差別。多數(shù)發(fā)生于胃肌層，亦可來自黏膜肌層。常為單發(fā)，偶見多發(fā)。以胃體部為常見，其次為胃竇、胃底、幽門和賁門。約半數(shù)的腫瘤表面伴有深淺不等的潰瘍，可引起嚴(yán)重的出血或長期糞便隱血陽性。

2、胃腺肌瘤：在胃壁中由交叉的平滑肌束組成，其中有類似十二指腸腺（Brun-ner腺）或胰腺組織，常發(fā)生在胃幽門端，形成囊性或結(jié)節(jié)性病灶，一般認(rèn)為是良性平滑肌瘤的變異。

3、胃纖維瘤：由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，可發(fā)生于胃任何部位，多在黏膜下，為球形或卵形?？蓭У?，質(zhì)硬，其內(nèi)部可有鈣化。

4、胃神經(jīng)纖維瘤：可單發(fā)于胃，亦可為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤的一部分，可發(fā)生于胃的任何部位，多在黏膜下，表面常有淺潰瘍形成。

5、海綿狀血管瘤或毛細(xì)血管瘤：多見于胃體及胃竇部，發(fā)生于黏膜下層較多，漿膜下次之。大小不一，可呈球形或分葉狀，質(zhì)軟，色暗紅或紫紅。胃鏡檢查疑及本病時，應(yīng)禁忌作活組織檢查。

6、胃化學(xué)感受器瘤：罕見。又稱胃非嗜鉻性副節(jié)瘤，是發(fā)生在胃壁中迷走神經(jīng)體（第二個副交感神經(jīng)節(jié)）的化學(xué)感受器腫瘤。與其他部位的化學(xué)感受器瘤一樣，大多為良性瘤，生長緩慢，偶有惡性報(bào)道。好發(fā)于中年人，臨床上絕大多數(shù)無功能表現(xiàn)。腫瘤呈球形或卵形，有包膜，質(zhì)硬，瘤組織的嗜鉻反應(yīng)陰性。本病對放射治療不敏感，宜手術(shù)治療。

檢查：

1、鋇餐檢查：胃內(nèi)可見形狀規(guī)則、邊緣整齊的半圓形充盈缺損陰影，但周圍黏膜和胃蠕動正常。

2、胃鏡檢查及活檢：可通過上述兩種方法確診。

診斷：根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可確診。

治療：由于胃良性腫瘤臨床有時難于完全排除惡性可能，即使為良性，今后也可能惡變或出現(xiàn)梗阻、出血等并發(fā)癥，故亦應(yīng)積極手術(shù)治療。可根據(jù)腫瘤具體情況選擇胃部分切除或全胃切除術(shù)等。

食管裂孔疝

概述：食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中常見，達(dá)90%以上，屬于消化內(nèi)科疾病。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無關(guān)。裂孔疝和反流性食管炎可同時也可分別存在。本病可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多。本病在一般人群普查中發(fā)病率為0．52%，而在有可疑食管裂孔疝癥狀者的常規(guī)胃腸X線鋇餐檢查中，食管裂孔滑疝的檢出率為11．8%。近年來在X線檢查時采用特殊體位加壓法，其檢出率可達(dá)80%。因本病多無癥狀或癥狀輕微，故難以得出其確切的發(fā)病率。本病女性多于男性，為1.5～3：1

病因：

1、食管發(fā)育不全的先天因素。

2、食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

3、長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4、手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。

5、創(chuàng)傷性裂孔疝。

臨床表現(xiàn)：

1、胃食管反流癥狀：表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。

2、并發(fā)癥

（1）出血　裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。

（2）反流性食管狹窄　在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。

（3）疝囊嵌頓　一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。

3、疝囊壓迫癥狀：當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。

檢查：

1、X線檢查：仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復(fù)性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應(yīng)重復(fù)檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。

2、內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。

3、食管測壓檢查：食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。

診斷：由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關(guān)的可疑患者應(yīng)予以重視，確診需要借助一些器械檢查。

治療：

內(nèi)科治療：適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。

（1）生活方式改變　①減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。②睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。④肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予上述治療。

（2）藥物治療 對于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預(yù)防措施外，再給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物、促動力藥等。

2、以下情況可行外科治療：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。②食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝懷疑有癌變。

預(yù)防：預(yù)防長期增高腹腔壓力的因素，如腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，可減少食管裂孔疝的發(fā)生。