CASE -臨床咨詢

手術(shù)中取出的腦膿腫去做細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告“無(wú)菌生長(zhǎng)”？

膿腫感染癥狀明顯，膿液培養(yǎng)提示“無(wú)菌”？

——都化膿了還“無(wú)菌”？！

且聽(tīng)小醫(yī)細(xì)細(xì)道來(lái)。

首先，膿液是什么？ 

膿液（pus）是機(jī)體組織炎癥過(guò)程中形成的濃稠或稀薄的混和物，炎癥過(guò)程中細(xì)胞、組織在細(xì)菌和中性粒細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶的作用下發(fā)生液化壞死，加上血管的液體滲出，形成肉眼呈灰黃色或黃白色的濃稠狀液體。一個(gè)白細(xì)胞處理5-25個(gè)病菌后就會(huì)死亡，死亡的白細(xì)胞體和細(xì)菌分解產(chǎn)物構(gòu)成膿液。因此膿液中除含有膿細(xì)胞（變性壞死白細(xì)胞）外，還含有大量的細(xì)菌、壞死組織碎片和少量組織液。

換句話說(shuō)，膿液其實(shí)就是一個(gè)大混戰(zhàn)之后的戰(zhàn)場(chǎng)，除仍在激戰(zhàn)的白細(xì)胞和細(xì)菌們之外，更多的是戰(zhàn)死的細(xì)菌尸體和陣亡白細(xì)胞將士。

而細(xì)菌培養(yǎng)的前提是需要有活力的細(xì)菌。標(biāo)本來(lái)源廣泛，最理想的是血液及無(wú)菌體液，很多分泌物（傷口分泌物、眼耳鼻分泌物、生殖道分泌物等等）也是培養(yǎng)的常見(jiàn)標(biāo)本。而對(duì)于膿液這個(gè)尸殍遍野的戰(zhàn)場(chǎng)來(lái)講，細(xì)菌活力已經(jīng)不是很好，加之臨床上很多膿液培養(yǎng)是在抗生素使用之后采集留取，腹背受敵，細(xì)菌就更難生長(zhǎng)?？紤]厭氧菌感染的時(shí)候，應(yīng)該打到厭氧瓶中送檢，暴露時(shí)間過(guò)久就會(huì)造成厭氧菌死亡。

再者，微生物送檢也需要控制條件，在送檢的時(shí)候要充分考慮他們的“感受”——采集后有沒(méi)有及時(shí)送檢？沒(méi)有的話是將它們放到冰箱還是常溫？它們有沒(méi)有被凍死、餓死、或者“見(jiàn)氧死”？如果標(biāo)本沒(méi)能及時(shí)送檢，常溫放置超過(guò)1小時(shí)，細(xì)菌快速生老病死已沒(méi)什么診斷價(jià)值；放置于4℃冰箱，淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌又會(huì)被凍死；如果沒(méi)有專門打到厭氧瓶，各種厭氧菌們就會(huì)“見(jiàn)氧死”。

那么怎么來(lái)保護(hù)送檢的膿液標(biāo)本？要想保護(hù)她，先要了解她。知己知彼，百戰(zhàn)百勝。首先我們要了解常見(jiàn)化膿性感染部位的常見(jiàn)感染譜。如腦膿腫，感染譜隨感染來(lái)源而異：耳源性膿腫多以葡萄球菌、鏈球菌或陰性桿菌的感染；鼻源性腦膿腫以鏈球菌和肺炎球菌為多見(jiàn)；血源性腦膿腫取決于其原發(fā)病灶的致病菌，胸部感染多屬混合性感染；創(chuàng)傷性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌。厭氧菌及兼性厭氧菌腦膿腫的發(fā)生率日益增多，其中以鏈球菌居多，其次為桿菌和其他球菌。除開(kāi)放性顱腦損傷引起的腦膿腫外，大多數(shù)厭氧菌腦膿腫繼發(fā)于慢性化膿性病灶，如中耳炎和胸腔化膿性病變等。結(jié)核桿菌、真菌（如放線菌、隱球菌等）、阿米巴原蟲(chóng)及肺吸蟲(chóng)等偶也可引起腦膿腫。而對(duì)于肝膿腫，從膽道和門靜脈侵入的多為大腸桿菌或其他革蘭陰性桿菌；從肝動(dòng)脈侵入的多為球菌，特別是葡萄球菌。有報(bào)告細(xì)菌性肝膿腫中36%～45%為厭氧菌感染，約25%患者為需氧、厭氧菌混合感染。

根據(jù)患者感染灶可能出現(xiàn)的常見(jiàn)致病菌，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行有意識(shí)的保護(hù)，只有這樣，真正的“兇手”才有可能活著來(lái)見(jiàn)我們。如果常見(jiàn)感染譜里有厭氧菌，整個(gè)取樣運(yùn)送過(guò)程要注意對(duì)厭氧菌的保護(hù)；實(shí)在不清楚常見(jiàn)感染譜，就秉持“不污染、快速送”的原則。

實(shí)驗(yàn)室建議

綜上所述，對(duì)于化膿性感染的病原菌培養(yǎng)，最好能取到膿腫周邊組織送檢，鉗取或刮取一點(diǎn)肉芽，那里的活菌和致病菌更為可靠；對(duì)于不得已的膿液送培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)室有如下建議：

1.最好在使用抗菌藥物之前采集；臨床上通常難以做到，盡量在下一次使用抗生素前采集；使用過(guò)抗生素的患者，標(biāo)本應(yīng)直接打入含有抗生素吸附劑的血培養(yǎng)瓶（即抗生素中和瓶）中送檢。

2.開(kāi)放性膿腫和傷口拭子：用無(wú)菌生理鹽水或75%酒精擦去表面滲出物，用無(wú)菌拭子深入潰瘍基底部或邊緣部取。 

3.封閉性膿腫：用75%酒精消毒膿腫局部皮膚或黏膜表面后，用注射器以無(wú)菌方法穿刺抽取膿液5～10ml，置無(wú)菌管中或抗生素中和瓶（已用過(guò)抗生素）送檢；疑為厭氧菌感染時(shí)，抽取膿液后立即排盡注射器內(nèi)空氣，將膿液注入?yún)捬踹\(yùn)送小瓶中送檢（或注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶），或床邊直接接種厭氧培養(yǎng)基。

4.標(biāo)本采集后請(qǐng)及時(shí)送檢，最好不要超過(guò)2小時(shí)。