繼發(fā)性甲旁亢知多少？

繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是指各種原因（最常見(jiàn)原因是慢性腎臟病）導(dǎo)致的血鈣過(guò)低或/和血磷過(guò)高，為了維持鈣磷平衡，刺激甲狀旁腺被動(dòng)的分泌甲狀旁腺激素增多，久而久之，腺體代償性增生肥大，并進(jìn)一步加重鈣磷紊亂，這種甲旁亢稱為繼發(fā)性甲旁亢，其特點(diǎn)是往往多枚腺體同時(shí)受累且臨床危害非常大，會(huì)引起全身多個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變。

 繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析患者的存活時(shí)間不斷延長(zhǎng)，其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢患者除骨病表現(xiàn)和合并有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫紊亂等多種疾病外，還伴有不同程度的身高縮短。他們不僅長(zhǎng)期忍受著骨痛、肌痛、頑固性皮膚瘙癢、心慌、氣短等種種不適的折磨，重者還會(huì)出現(xiàn)殘疾和身體畸形。如此嚴(yán)重的并發(fā)癥不僅給患者的身體造成極大的傷害，而且隨著生活自理困難和相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用增加，使患者及其家庭負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。

 一、繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）骨病的臨床表現(xiàn)

1、骨痛   

骨痛是SHPT的晚期癥狀：慢性腎臟病SHPT在發(fā)病早期可以沒(méi)有任何癥狀，僅有血PTH水平及其他生化檢查的異常，當(dāng)患者出現(xiàn)骨痛等癥狀時(shí)，常常已進(jìn)入到疾病的中后期。SHPT損傷骨骼系統(tǒng)的突出癥狀是骨痛和近端肌無(wú)力。

2、骨折

由于骨骼廣泛的骨密度減低，可以發(fā)生自發(fā)性骨折，病情進(jìn)展可形成骨畸形或骨折，甚至可以致殘。常見(jiàn)于肋骨或脊柱壓縮性骨折，導(dǎo)致胸廓畸形，身高縮短，也可以發(fā)生在骨盆、下肢骨折等。

3、急性關(guān)節(jié)周圍炎

可表現(xiàn)為肩周炎，影響上肢抬舉。

4、自發(fā)性肌腱斷裂及肌肉軟弱、肌病。

二、繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）骨外臟器損傷表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)的損傷   ：包括血管鈣化，心血管結(jié)構(gòu)和功能改變，心源性猝死，心力衰竭，心律失常，動(dòng)脈硬化等。

其他轉(zhuǎn)移性鈣化的相關(guān)癥狀

心臟瓣膜鈣化：是SHPT最嚴(yán)重并且直接致死的并發(fā)癥。

血管鈣化：血透患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更容易發(fā)生管壁鈣化變硬并發(fā)生血管腔狹窄，甚至血管栓塞，嚴(yán)重者引起外周肢端缺血壞疽。

皮膚鈣化：表現(xiàn)為頑固性全身皮膚瘙癢，皮膚干燥，以晚間安靜時(shí)更明顯，嚴(yán)重影響患者睡眠，可伴有小米粒樣斑丘疹或皮下軟組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀鈣化灶。

肺鈣化：肺部鈣化常發(fā)生于肺間質(zhì)，可致肺間質(zhì)病，肺部易發(fā)生感染，肺功能減退。

其它臟器的鈣化：胃鈣化可以致頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦鈣化可以出現(xiàn)性格變化，脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖異常。骨髓鈣化可呈頑固性貧血對(duì)促紅素治療抵抗，血小板功能下降。

三、免疫系統(tǒng)

SHPT患者發(fā)生感染的概率增加。

 四、皮膚損傷

 SHPT患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢，可能是由于皮膚鈣沉積及高PTH血癥引起。瘙癢程度有時(shí)很嚴(yán)重，全身皮膚抓痕，嚴(yán)重影響睡眠，頑固性瘙癢往往提示有較嚴(yán)重的SHPT。

五、鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變

又稱鈣化防御，表現(xiàn)為系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血。潰瘍可在數(shù)月內(nèi)緩慢發(fā)展，也可能在數(shù)周內(nèi)快速出現(xiàn)和進(jìn)展。隨后可發(fā)生感染導(dǎo)致敗血癥和死亡。

包括周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)病變?nèi)缡痔准耙m子樣感覺(jué)障礙、肢端麻木、不安腿綜合征等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒蚨景Y腦病、不正常腦電圖、頭痛、失眠或嗜睡、性格改變、癲癇發(fā)作等。

七、血液系統(tǒng)

貧血是慢性腎功能不全的并發(fā)癥之一。SHPT可加重貧血，導(dǎo)致重組人紅細(xì)胞生成素抵抗。

SHPT可加重發(fā)育期兒童的骨骼生長(zhǎng)障礙，表現(xiàn)為身高和體重明顯低于標(biāo)準(zhǔn)同齡兒童，通常也伴隨生長(zhǎng)激素的分泌不足。

文獻(xiàn)報(bào)道SHPT與失眠、輕度抑郁、高血糖、糖耐量異常、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)。

繼發(fā)性甲旁亢如何治療？

慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療，可以先通過(guò)藥物控制高磷血癥、維持血鈣水平達(dá)標(biāo)。如果甲狀旁腺激素水平仍然沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值，則可以采用活性維生素D以及擬鈣劑等藥物治療，當(dāng)甲狀旁腺激素嚴(yán)重升高且不能通過(guò)內(nèi)科相關(guān)藥物控制，需要考慮采用甲狀旁腺手術(shù)治療。

降磷

限制磷攝入量：慢性腎臟病（CKD）患者每天磷攝入量為0.6-0.9g，若結(jié)合口服磷結(jié)合劑，最大攝入劑量可提高至1.2 g。磷含量較高的食物包括豆類及制品、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果類、乳類及制品等。

磷結(jié)合劑：當(dāng)通過(guò)限制磷攝入量不能將血磷控制于目標(biāo)值時(shí)，則應(yīng)使用磷結(jié)合劑。磷結(jié)合劑可分為含鈣磷結(jié)合劑及不含鈣磷結(jié)合劑，常用的含鈣結(jié)合劑有碳酸鈣及醋酸鈣，要確保合適的劑量及與餐同服以更好地發(fā)揮結(jié)合磷的作用。

調(diào)整血鈣

若血鈣低于正常值水平，且臨床表現(xiàn)出低鈣癥狀，應(yīng)給予鈣鹽或維生素D 制劑；若血鈣高于正常值，則應(yīng)調(diào)整可能引起血鈣水平升高的治療，如應(yīng)用低鈣透析液、調(diào)整或停用鈣劑及維生素D制劑等。

活性維生素D及其類似物

活性維生素D可在mRNA 水平抑制PTH分泌；通過(guò)增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖；促進(jìn)腸道鈣吸收增加血鈣含量，間接抑制PTH的分泌。故活性維生素D是目前治療繼發(fā)性甲旁亢應(yīng)用廣泛的藥物之一，應(yīng)用方法分口服和靜脈兩種。

擬鈣劑

擬鈣劑可顯著降低PTH水平，對(duì)透析患者具有良好的療效和耐受性。其不良反應(yīng)主要為惡心和嘔吐，此外還可增加低血鈣的風(fēng)險(xiǎn)，服用期間需監(jiān)測(cè)血鈣水平。

手術(shù)治療

目前我國(guó)約有一半的CKD患者無(wú)法有效控制SHPT，對(duì)于難治性甲旁亢患者應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，現(xiàn)有的手術(shù)方式主要有3 種：甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)，甲狀旁腺全切+ 自體移植術(shù)（tPTX+AT），甲狀旁腺全切術(shù)(tPTX)，具體手術(shù)方案謹(jǐn)遵醫(yī)囑。