難愈性創(chuàng)面的成因過去以燒/創(chuàng)傷等外傷為主，隨著社會(huì)的發(fā)展及社會(huì)老齡化進(jìn)程，現(xiàn)已拓寬至代謝性疾病(糖尿病潰瘍、痛風(fēng)結(jié)節(jié)性潰瘍)、免疫性疾病(自身免疫性風(fēng)濕病皮膚潰瘍)、血管源性疾病(下肢深靜脈曲張所致靜脈淤滯性潰瘍)、放射性損傷(癌癥放射性治療所致潰瘍)及長(zhǎng)期臥床所致壓力性潰瘍等。難愈性創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、涉及學(xué)科多、治療難度大、治療費(fèi)用高，給患者帶來沉重的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

遇到難于創(chuàng)面該怎么辦呢？由于不同原因?qū)е碌碾y愈性創(chuàng)面病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制不完全相同，因此其治療方法存在較大差異?？傮w上分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，無論選擇哪種治療方法，都需要在全身支持治療以及病因治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，即糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白血癥，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增加患者自身的抗感染能力和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的能力；對(duì)糖尿病潰瘍、下肢深靜脈曲張所致靜脈淤滯性潰瘍及壓力性潰瘍等，首先需要合理控制血糖、處理靜脈曲張及去除壓迫等原發(fā)性病因。

非手術(shù)治療：通常在創(chuàng)面局部治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，輔以其他措施進(jìn)行綜合治療，達(dá)到組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合的目的，主要包括以下幾種療法。

物理治療：包括電刺激、高壓氧治療、灌洗、渦流或者脈沖沖洗、超聲波、紅外線照射等治療手段。其中高壓氧治療通過增加創(chuàng)面氧供促進(jìn)創(chuàng)面愈合，現(xiàn)已使用近40年。此外，高壓氧治療還具有殺滅細(xì)菌，阻止毒素產(chǎn)生等作用。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)：該治療技術(shù)通過負(fù)壓吸引裝置與創(chuàng)面敷料連接，間歇性或持續(xù)性使創(chuàng)面處于低于大氣壓的壓強(qiáng)下，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。其適應(yīng)證較廣，大部分急慢性創(chuàng)面均可應(yīng)用，但禁止在出血性疾病患者或惡性病變的創(chuàng)面使用。該治療技術(shù)主要通過2個(gè)方面發(fā)揮作用。其一，通過物理作用吸除創(chuàng)面過量液體，減少細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；同時(shí)通過生物半透膜阻止外來細(xì)菌的侵入，有效減輕創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，減少感染因素。其二，通過生物學(xué)效應(yīng)刺激細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生新的毛細(xì)血管床，可有效改善局部創(chuàng)面微循環(huán)，將營(yíng)養(yǎng)底物及生長(zhǎng)因子有效送至創(chuàng)面，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。

生長(zhǎng)因子應(yīng)用：目前，國(guó)內(nèi)外將生長(zhǎng)因子廣泛應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面的治療，效果良好。人體是復(fù)雜的有機(jī)體，創(chuàng)面所需的生長(zhǎng)因子也并非孤立存在，而是相互交叉影響，因此近年來的研究越來越重視各種生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面愈合過程中的協(xié)同作用。富血小板血漿中含有多種高質(zhì)量濃度的生長(zhǎng)因子，其中血小板源性生長(zhǎng)因子、TGF－β、EGF、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子等，均對(duì)創(chuàng)面愈合有重要作用且比例與體內(nèi)正常比例相似，具有良好協(xié)同作用，在一定程度上彌補(bǔ)了單一生長(zhǎng)因子的不足。但血小板在體外不穩(wěn)定，血小板及其生長(zhǎng)因子的壽命較短等原因也限制了富血小板血漿在難愈性創(chuàng)面治療中的臨床推廣應(yīng)用。

同時(shí)，還有干細(xì)胞移植治療、 基因治療、新型敷料覆蓋等方法。材料醫(yī)學(xué)的發(fā)展為臨床提供了大量新型敷料，極大豐富了保守治療的手段，改善了創(chuàng)面修復(fù)的臨床效果。目前，新型敷料的發(fā)展非常迅速，并且逐漸呈現(xiàn)出功能化、多樣化的發(fā)展趨勢(shì)，未來將有可能取代傳統(tǒng)敷料。

新型敷料主要分為高分子合成敷料和人造生物敷料兩大類，前者以薄膜型合成敷料、泡沫型合成敷料、噴霧型合成敷料、藻酸鹽類合成敷料、水凝膠型合成敷料等為代表，后者以膜型膠原生物敷料、海綿型膠原生物敷料、復(fù)合型膠原生物敷料為代表。這些敷料各有優(yōu)點(diǎn)和不足，適應(yīng)證和使用方式也不盡相同，必須針對(duì)不同創(chuàng)面進(jìn)行個(gè)體化選擇。

手術(shù)治療：各種難愈性創(chuàng)面在發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)變化、創(chuàng)面部位、創(chuàng)面深度以及局部情況等方面?zhèn)€體化差異較大，其手術(shù)治療是創(chuàng)面修復(fù)外科的一大難題。簡(jiǎn)單的皮片移植術(shù)只能修復(fù)基底血運(yùn)豐富且無嚴(yán)重感染的創(chuàng)面。對(duì)于難愈性創(chuàng)面，目前主要的手段是應(yīng)用各種瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、大網(wǎng)膜以及復(fù)合組織進(jìn)行移植修復(fù)。

值得注意的是，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，臨床醫(yī)師必須結(jié)合患者個(gè)體情況如年齡、全身情況、是否有合并癥，以及創(chuàng)面深度、部位、有無感染等一系列因素來具體分析，權(quán)衡利弊。手術(shù)應(yīng)遵循生命第一、功能優(yōu)先、重點(diǎn)部位優(yōu)先、減少供區(qū)損傷和兼顧外觀的五大原則，有條件者應(yīng)實(shí)現(xiàn)5個(gè)"R"的修復(fù)目標(biāo)。

在難愈性創(chuàng)面的治療過程中，手外足踝顯微外科緊抓治療時(shí)機(jī)，精確把握個(gè)體差異，綜合運(yùn)用多種方法進(jìn)行治療。隨著基礎(chǔ)理論研究的不斷發(fā)展，新方法、新技術(shù)不斷改革創(chuàng)新，治療理念不斷更新，難愈性創(chuàng)面的治療在很多病人身上取得了很好的治療效果。（手外足踝顯微外科 劉亞東）